Марьяна Торочешникова: А вы знали, что в России граждане не просто вправе заботиться о своем здоровье, но обязаны это делать? В законе прямо так и записано: "Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья", а "в случаях, предусмотренных законодательством, проходить медицинские осмотры, обследование и лечение, а также заниматься профилактикой заболеваний". Вот вы когда в последний раз были у врача в районной поликлинике, проходили флюорографию или делали электрокардиограмму – не потому, что заболело, а так, на всякий случай? Теперь, как уверяют чиновники, эти и многие другие обследования можно делать совершенно бесплатно и в один день. Как? Диспансеризация. О том, для чего она придумана, какие медицинские обследования обещают провести бесплатно и кому жаловаться, если в обычной поликлинике с вас требуют денег, мы расскажем сегодня.
Разобраться в этом мне помогают председатель рабочей группы по организации обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков, доктор медицинских наук Алексей Березников, эксперт Всероссийского союза страховщиков, кандидат медицинских наук Сергей Шкитин и президент "Лиги защитников пациентов" Александр Саверский.
Сложно представить, что кто-то по собственной воле и без видимых причин пойдет по врачам, тем более что, несмотря на записанные в законе слова об обязанности, нет никаких санкций за отказ от профосмотров и диспансеризации – во всяком случае, пока. На поликлиники многим жалко и времени, и нервов. Как же отправить людей на осмотры? Чиновники думали, думали и, кажется, придумали: с 2019 года они изменили правила диспансеризации.
Сергей Шкитин: Любой гражданин Российской Федерации, который прикреплен к поликлинике, вправе обратиться туда для прохождения диспансеризации. Она включает в себя два этапа. Первый состоит из профилактического осмотра и мероприятий онкоскрининга, а второй этап предполагает расширенный спектр диагностических мероприятий и специалистов, а также узких специалистов по профилю диагностированного заболевания. Первый этап проводится в один день. Соответственно, именно в этот день пациент узнает, выявлена ли у него хроническая патология, либо врач сообщит, через какое время пациенту могут сообщить о результатах проведенных лабораторных и инструментальных исследований.
Кроме того, в Трудовой кодекс внесены изменения: теперь работодатель обязан предоставить один выходной день с сохранением среднемесячного заработка работающего гражданина, что, в принципе, увеличивает вероятность прохождения пациентом диспансеризации, стимулирует его на это. Пациент заинтересован получить раннюю диагностику заболевания, а медицинская организация заинтересована материально: если мероприятия в рамках первого и второго этапа диспансеризации будут проведены в объеме менее 85%, то они просто не получат оплату за этот случай.
Если человеку вовремя дали лекарства, то он не получит инсульт, инфаркт, не попадет в стационар, не возьмет больничный, не будет инвалидом
Александр Саверский: Государство пытается избежать наиболее дорогих вмешательств на последующих этапах. Ведь если человеку вовремя дали лекарства, то он не получит инсульт, инфаркт, не вызовет скорую помощь, не попадет в стационар, не возьмет больничный, не будет инвалидом, вы не будете заниматься реабилитацией, выплатой пожизненной пенсии, и он у вас еще будет работать. Вот экономический эффект!
Но у нас профилактика выглядит очень странно: давайте в каких-то парках откроем какие-то непонятные шалаши для профосмотра, и вообще неясно, что там с лицензией и кто эти люди, которые там работают. Население не очень охотно идет на осмотры, и там очень много приписок. Если взять отчеты Московского городского фонда ОМС за 2015 год, то мы увидим 29% приписок в сфере диспансеризации, профилактики.
Сергей Шкитин: Действительно, наблюдается расхождение сведений, когда пациент рассказывает, что многое из написанного в реальности не проводилось. Но это отдельные случаи, а не повсеместная практика.
Марьяна Торочешникова: Если в этом году вам исполняется столько лет, что возраст делится на три, вы можете пройти диспансеризацию. И для этого вовсе не обязательно ждать дня рождения. Даже если 27 лет вам исполнится в декабре, на бесплатные обследования смело можно отправляться уже сейчас. А начиная с 40 лет диспансеризацию можно проходить хоть каждый год. Я, например, никогда прежде не проходила диспансеризацию и решила попробовать.
Чиновники уверяют, что диспансеризацию можно пройти в обычной поликлинике совершенно бесплатно и за один день. Я решила проверить, так ли это на самом деле. Терапевт выдал мне маршрутный лист: в нем написано, куда мне нужно идти, – а также направления на некоторые анализы и исследования. Судя по всему, за один день я не успею пройти диспансеризацию целиком, потому что в отдельное время нужно делать флюорографию, а для того чтобы сделать маммографию, нужно вообще ехать в другой филиал этой поликлиники, и с анализом крови я тоже пролетаю. Зато можно пройти анкетирование, измерить рост, вес, артериальное и внутриглазное давление.
Сергей Шкитин: В обязательном порядке проведут профилактический осмотр, состоящий из сбора информации: это сбор жалоб, анамнеза, анкетирование, измерение артериального и внутриглазного давления, ЭКГ, исследование уровня холестерина и глюкозы. Рентгенография органов грудной клетки также является обязательным этапом. Например, для того чтобы пройти УЗИ брахеацефальных артерий, попасть к неврологу, урологу, хирургу, а в некоторых случаях к акушеру-гинекологу, необходимо предъявлять специфические жалобы. Врач зачастую не раздевает пациента, не осуществляет необходимых физикальных методов исследования, уповая, например, на то, что ЭКГ-диагностика поможет выявить всю необходимую сердечно-сосудистую патологию.
Марьяна Торочешникова: Если хочется пройти диспансеризацию за один день, все-таки надо подготовиться: выбрать день, чтобы и все врачи были на месте, и флюорографию вы успели сделать, и анализы чтобы взяли с утра, натощак, как положено, а если нужно какое-то специальное исследование, чтобы его тоже можно было сделать в тот же день.
Сергей Шкитин: Пациент заинтересован высказать максимальное количество реальных жалоб, для того чтобы врач обладал всей необходимой информацией для направления его на второй этап диспансеризации.
Марьяна Торочешникова: Все оказалось на удивление просто, я даже не ожидала (правда, в один день я не уложилась). В регистратуре меня попросили предъявить полис обязательного медицинского страхования, паспорт и тут же записали к участковому врачу, который и дал направления на другие необходимые для диспансеризации исследования. После того, как придут их результаты, мне снова нужно будет вернуться к терапевту, и он расскажет, что делать с моим здоровьем, в какой я группе и как прошла диспансеризация.
Сергей Шкитин: Существуют три группы здоровья. Первая группа – это пациенты, которые успешно прошли первый этап диспансеризации, и при этом не выявлено значимых факторов риска развития неинфекционных заболеваний. Вторая группа – это пациенты, у которых есть факторы риска: например, которые курят более 20 сигарет в день, имеют избыточную массу тела, повышенное давление, повышенный сахар, но при этом у них еще не диагностированы, к примеру, сердечно-сосудистая патология или хроническая обструктивная болезнь легких, то есть существует состояние предболезни. У таких пациентов повышен риск формирования хронического заболевания в течение ближайшего года – пяти лет. Они подлежат дополнительному контролю.
Третья группа делится на две – это третья А и третья Б. В третьей Б подгруппе также не диагностированы хронические неинфекционные заболевания, но при этом существует повышенный риск их развития, и обязательно необходимо дообследование. Третья А группа – это пациенты с уже диагностированными хроническими неинфекционными заболеваниями, то есть это самая серьезная группа диспансерного наблюдения. В случае, например, если пациент уже перенес острое нарушение мозгового кровообращения, это является достаточным основанием для зачисления его в третью А группу диспансерного наблюдения. Соответственно, ежегодно необходим осмотр неврологом с различной частотой, в зависимости от давности острого нарушения мозгового кровообращения.
Решение о причислении пациента к определенной группе диспансерного наблюдения принимает терапевт. Но это должно быть обосновано. Например, если терапевт будет недодиагностировать группу, то есть пытаться причислить пациента вместо третьей Б ко второй группе здоровья, то по результатам экспертных мероприятий к медицинской организации будут применены санкции. У страховой медицинской организации есть важная функция – проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Марьяна Торочешникова: В возрасте от 18 до 39 лет диспансеризация полагается раз в три года. Но у вас остается право раз в год проходить бесплатный профилактический медицинский осмотр – это вроде демоверсии диспансеризации.
Во время профосмотра вас попросят заполнить анкету: там зададут общие вопросы о здоровье, спросят о наследственности, вредных привычках, обычном меню, физической активности. Измерят рост, вес, окружность талии – на основании этих данных врач определяет индекс массы тела. Измерят артериальное давление, определят уровень общего холестерина и глюкозы в крови. Раз в два года сделают флюорографию. На первом профосмотре электрокардиограмму снимут у всех, потом на нее можно будет рассчитывать один раз в год и только людям, достигшим 35 лет. Также при первом осмотре измерят внутриглазное давление, а начиная с 40 лет это исследование будут проводить раз в год. Женщинам от 18 до 39 лет один раз в год положен осмотр гинеколога.
Чем больше вы расскажете о себе терапевту, тем больше шансов пройти максимальное количество обследований бесплатно
Если все это профосмотр, что же входит в диспансеризацию? Она состоит из двух этапов. На первом этапе профилактический медицинский осмотр, о котором мы уже рассказали, общий анализ крови и набор специальных обследований на онкозаболевания. Туда, помимо прочего, входят пап-тест для женщин в возрасте от 18 до 64 лет (для ранней диагностики рака шейки матки). Раз в два года для женщин от 40 до 75 лет – маммография. Мужчинам 45, 50, 55, 60 и 64 лет предложат сдать анализ на определение простат-специфического антигена (ПСА): это поможет ранней диагностике рака предстательной железы. Мужчин и женщин от 40 до 64 лет раз в два года попросят сдать анализ содержимого кишечника на скрытую кровь. После 65 лет этот анализ будут брать на диспансеризации каждый год. В 45 лет всем предложат пройти эзофагогастродуоденоскопию.
На втором этапе диспансеризации, в зависимости от того, что удастся выяснить на первом, вас отправят на дополнительные обследования и консультации с узкими специалистами.
Диспансеризация – это, по сути, расширенный профилактический медосмотр. Чтобы сдать анализы или пройти обследования, не обязательно жаловаться на здоровье, но чем больше вы расскажете о себе терапевту, тем больше шансов пройти максимальное количество обследований бесплатно.
В любой момент, на любом этапе диспансеризации или получения медицинской помощи в рамках российской программы обязательного медицинского страхования вы можете рассчитывать на поддержку страховых представителей. Это еще одно нововведение, о котором мало кто знает.
Алексей Березников: Идея была максимально приблизить страховые компании, обеспечить в обязательном медицинском страховании сервис, сравнимый с ДМС. В ДМС есть понятие "ассистанса", когда вы можете позвонить, и дальше кто-то будет заниматься этими вопросами, записывать вас на прием и так далее. Вот эта функция в очень своеобразном виде перекочевала в ОМС. Минздрав и федеральный фонд сделали акцент на работе с населением в части обращений, жалоб, помощи, то есть если все необходимые вещи идут хорошо, то человек не обращается, а если что-то не так, то он приходит, и мы ему помогаем. Допустим, предлагают заплатить за некую услугу, говорят, что она не входит в ОМС. Возникает вопрос: а так ли это?
Вот у нас, например, фотоотражаемые пломбы в стоматологии – это притча во языцех. Если взять нормативные документы Минздрава и посмотреть базовую программу, то есть федеральную программу госгарантий, то они, конечно, ставятся по показаниям, но в целом входят в ОМС. Однако в большинстве случаев пациенту говорят: нет, они не входят, давайте вы за нее заплатите, – а это не соответствует нормативам. И таких вещей много. Например, различные анализы при планировании беременности: чуть отклонение – и предлагают сделать их платно. Или, допустим, дополнительные консультации узких специалистов: вас терапевт посмотрел, зачем вам это надо?
Следующий вопрос – сроки, сколько ждать. Их тоже не обязательно учить и самому искать в программе, можно задать вопрос страховому представителю. Если, допустим, вам в чем-то отказали или не прикрепляют к поликлинике, правомочно это или нет? И если уже конкретно что-то не устраивает: качество услуги, кажется, что неправильно лечили, отказали в госпитализации, заставили дольше ждать и так далее, – это уже жалоба, и тут тоже работает действенный механизм страховых представителей.
Если хочется пообщаться с учреждением, можно начать с него. Во многих учреждениях пытаются построить систему работы с жалобщиками и действительно пытаются помочь, но с этим не так часто столкнешься, обычно это только в крупных больницах. Целесообразнее все-таки обращаться к страховому представителю. Можно сразу же попросить, чтобы восстановили права, то есть там же, на линии, сказать: "Я хотел бы получить эту услугу бесплатно, в установленные сроки". И в этом случае оператор первого уровня, скорее всего, переведет вас на второй уровень, и дальше вы будете разговаривать с лечебным учреждением. Но это уже не разговор физлица с юрлицом, а разговор двух юридических лиц, и отказ обернется штрафом для лечебного учреждения.
Марьяна Торочешникова: К сожалению, обращение к страховым представителям помогает не всегда. Например, маме пятилетней Вики Козловой не удалось добиться бесплатных анализов для своей дочери.
Корреспондент: У пятилетней Вики Козловой спинальная мышечная атрофия, генетическое заболевание, из-за которого постепенно атрофируются разные группы мышц. Вылечить его невозможно, но современная терапия помогает улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. Только в России новые средства лечения доступны не всем.
Татьяна Козлова: Мы живем в маленьком городке в Подмосковье и серьезно не наблюдаемся, потому что в нашем городе нет невролога. Лежать в профильных больницах для нас опасно: там очень много инфекций, а болеть нам категорически нельзя.
Корреспондент: Часто ездить в Москву для консультаций Козловы тоже не могут, это дорого и опасно для здоровья ребенка. Поэтому основные советы мама Вики, Татьяна, получает в социальных сетях.
Татьяна Козлова: В этих группах мамочки делятся советами, кто что принимает для поддержания. Сейчас родители эсэмашек знают больше, чем врачи.
Корреспондент: Так Татьяна Козлова узнала о комлексе аминокислот, которые, по словам других родителей, помогают детям со спинально-мышечной атрофией. Покупать аминокислоты приходится за свой счет, в российских больницах их не назначают, но можно бесплатно по ОМС сдать анализы, чтобы определить необходимую дозировку. Правда, у Козловых не получилось сделать и это.
Татьяна Козлова: Главный врач сказал: "Вам не положено сдавать эти анализы по ОМС. У вас же нет штатного невролога, который вас ведет, к кому вы потом пойдете с этими анализами? Их же надо как-то проверять, сопоставлять, а вы же не доктор". Я говорю: "Но я не прошу, чтобы вы меня вели, мне просто нужно сдать эти анализы. Что тут такого?"
Корреспондент: По словам юриста детского хосписа "Дом с маяком", больницы и поликлиники Подмосковья регулярно отказываются назначать дополнительные анализы детям со спинально-мышечной атрофией. Приходится жаловаться в Министерство здравоохранения. Иногда это помогает, и больные получают то, что им положено по ОМС. Но, как правило, на это уходит много времени.
Юрист: Закон оставляет 30 дней на ответ на любое обращение в вышестоящую инстанцию, к юридическому лицу. Это и так заболевание, которое не прибавляет лет жизни, но когда ребенку еще и нужно максимально быстро выяснить, от чего появился данный симптом и как с ним бороться, мы сталкиваемся с тем, что четыре месяца проводится экспертиза документов, и в итоге выносится решение, что сдавать этот анализ нецелесообразно.
Корреспондент: Именно так и произошло в случае Вики Козловой. После проведения медицинской экспертизы страховая компания отказалась оплачивать анализы: "В настоящий момент медицинские показания для проведения анализа крови на уровень витаминов группы В, витамина Д3, аминокислот и вальпроевой кислоты отсутствуют и не могут повлиять на тактику лечения и подбор фарматерапии по основному заболеванию". Козловы сдали анализы платно. По словам Татьяны, аминокислоты, которые теперь принимает Вика, действительно ей помогают.
Страховщиком в системе здравоохранения является государство: оно платит за вас деньги при наступлении страхового случая
Александр Саверский: Надо четко понимать, что страховщиком в системе здравоохранения является государство: оно платит за вас деньги при наступлении страхового случая. Организация, которая называет себя страховщиком, не несет никакого риска своими финансами. Они вообще изначально, в 1991 году, создавались для того, чтобы довести деньги от государства до организаций здравоохранения, и их основной функцией был контроль объемов, чтобы вы не потратили лишнюю копейку. И это по-прежнему остается одной из их ключевых функций. Но контроль объемов полностью противоречит контролю качества, потому что хорошее качество стоит дороже. У нас медицина в учреждениях стала в огромной степени фрагментарной, то есть лечат не человека, а конкретную проблему, а по канонам медицины надо лечить больного, а не болезнь.
Алексей Березников: В больнице, в дневном стационаре финансирование идет по случаю: чем больше вы пролечили больных, тем больше получили денег. Нужно, чтобы не было отказов, не было вопросов. Поэтому, как правило, обычно не возникает проблем с тем, чтобы госпитализировать человека на пару дней, посмотреть, например, за бабушкой или дедушкой: привезли – берут. А вот у поликлиник подушевое финансирование, им на квартал переводится определенная сумма средств на каждого больного: что у тебя осталось, то и осталось, а то, что ты истратил, ты истратил. Здесь возникает тот самый казус, что и с ДМС, – кубышка. И многие учреждения начинают экономить. А там, где им дают средства по услугам, они в огромном количестве приписывают –просто за неоказываемые услуги.
Александр Саверский: Всегда, когда ваши права нарушаются, это нужно фиксировать – не просто пойти и поругаться, а именно написать заявление на имя главного врача: "Я обратился тогда-то, у меня стоит такой-то диагноз, однако врач отказался выписывать рецепт", – или: "Я пришел к врачу, а меня не приняли". Вы пишете такое заявление, и с этого момента главный врач находится под ударом. В 90% случаев после появления таких бумаг ситуация меняется.
Если же эту ситуацию игнорируют, то это следует расценивать как конфликт, и тогда у вас появляется право защищать свои права. Вы идете либо в полицию, либо в прокуратуру. Прокуратура должна принести протест, представление об устранении нарушенного права. Это самый быстрый путь. Конечно, можно обращаться и в такие вышестоящие органы, как Минздрав. Тут все зависит от конкретной ситуации. Лекарства, например, это ответственность Минздрава субъекта Федерации, и конечным звеном в этой цепочке являются именно они. Если врач на месте что-то вам не дал, вы пожаловались главврачу, то это еще не весь уровень кругов, которые нужно пройти, следующий шаг – это Министерство здравоохранения. Но это нужно обязательно делать письменно, потому что без фиксации нарушений и прокурор ничего не сможет сделать.
Крайний вариант – это уже суды. Но уголовные дела (а это же чистая халатность, то есть грубое нарушение прав граждан, 293-я статья Уголовного кодекса), как правило, не возбуждаются. Для того чтобы каким-то образом повлиять на власть, мы предлагаем пациентам предъявлять иски. Ну, например, у нас в Санкт-Петербурге есть пациент с рассеянным склерозом: ему полтора года назад выписали лекарство, но не дали, и за это время у него существенно ухудшилось состояния здоровья, а лекарство могло серьезно замедлить течение болезни и даже исключить ухудшение. И если человек год назад еще ходил, то сейчас он практически не встает с коляски. Тут мы рассматриваем вариант предъявления иска в суд. Главное, чтобы власть знала, что в будущем так делать не надо, потому что все равно придется заплатить и за лекарство, и за вред для здоровья людей.
Марьяна Торочешникова: В последние полтора-два года нередко можно слышать истории о том, как людей приглашают на диспансеризацию, но не в привычную районную поликлинику, к которой они прикреплены, а еще куда-то. Там проводят некие обследования, а потом предлагают приобрести чудо-лекарства, чудо-мази и даже чудо-матрасы, а если на них нет денег, то прямо на месте выдадут кредит. Но это не диспансеризация! В лучшем случае это недобросовестный маркетинг, а то и вовсе мошенничество. Ну, а если платить за что-то вас просят в поликлинике, или отказываются назначать обследование, или вы сомневаетесь в компетентности врача, обращайтесь к страховому представителю. Его номер, как и название страховой компании, выдавшей вам полис ОМС, как правило, указано в самом полисе.
