Вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что оптимизации здравоохранения во многих регионах оказалась неудачной. Это заявление Голикова сделала в эфире телеканала "Россия 1". Первый вице-премьер, министр финансов Антон Силуанов признал, что медицинские учреждения в стране находятся "в ужасном состоянии". Все эти заявления появились после заседания Госсовета и встречи В. Путина с общественностью 31 октября в Светлогорске, где и президент РФ признал проблемы "первичного звена" здравоохранения.
Эти заявления констатируют провал кампании "оптимизации" или это попытка признать "отдельные недостатки" и сохранить лицо? Какими должны быть реформы в медицине? Проблемы российского здравоохранения обсуждают президент Общества доказательной медицины, доктор медицинских наук, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения департамента политики и управления факультета социальных наук НИУ ВШЭ Василий Власов, депутат Государственной думы РФ Олег Шеин ("Справедливая Россия"), врач-эндокринолог, активист партии "Яблоко" Ольга Демичева. Ведет передачу Михаил Соколов.
Видеоверсия программы
Михаил Соколов: Напомню, что после проведенного Владимиром Путиным Госсовета на медицинские темы прозвучали покаянные речи членов правительства. Например, вице-премьер Антон Силуанов объявил, что множество поликлиник и больниц находится "в плохом, если не сказать ужасном состоянии", а социальный вице-премьер Татьяна Голикова признала практически провал затеянной несколько лет назад оптимизации здравоохранения. Число больниц и поликлиник в результате этой странной реформы сократилось в 2 раза, сократилось и число врачей в 55 регионах – это информация Минздрава России. В чем же была ошибка оптимизаторов? Они вроде бы хотели как лучше, чтобы была центральная поликлиника, при ней филиалы, бухгалтерия одна, в общем, желали деньги сэкономить.
Василий Власов: Я думаю, что ошибка не одна, ошибок много. Но главное заключается в том, что в России сегодня находится под запретом слово "реформа". Поэтому планомерного процесса всестороннего развития системы не было, были имплементированы частные решения, которые в основном были нацелены на достижение поставленных узких задач.
Михаил Соколов: А что это за узкие задачи?
Василий Власов: Повысить зарплату.
Михаил Соколов: То есть это майские указы?
Василий Власов: Совершенно верно. Повысить ее можно путем добавления денег, но денег же никто не добавил в достаточном количестве, поэтому стали перераспределять. Как перераспределять? Сокращать количество врачей, сокращать количество медицинских организаций.
Михаил Соколов: Там хитрость какая-то, типа взять медсестру и оформить ее уборщицей, например, поднять ей зарплату как уборщице.
Василий Власов: И наоборот. Санитарки оказались вместе с медсестрами в одной группе, которой должна была быть повышена зарплата, стали санитарок убирать из этой группы, тогда фонд зарплаты, который пошел на медсестер, оказался больше. То есть, несмотря на то что некоторое повышение зарплаты реальное все-таки существовало, при этом значительная часть повышения оказалась достигнутой такими методами. Поэтому мы в течение всех этих последних лет видим, врачи демонстрируют нам расчетные листки, в которых написано, что у них 19 тысяч в месяц по основной зарплате, а сообщается, что у них в больнице средняя зарплата 45 тысяч. Они сами не понимают, как это происходит.
Михаил Соколов: Может быть, у главного врача 200–300 тысяч?
Василий Власов: Но поскольку зарплата главного врача учредителем контролируется, при этом назначается 8 или 10 заместителей главного врача, и деньги все равно перераспределяются.
Расчет зарплаты стал производиться, опять же это опыт последних лет, путем деления фонда заработной платы на число работников. В результате получилось так, что люди не понимают, откуда такая начисленная заработная плата. В действительности очень много таких частных решений было, которые приводили к результату не совсем ожиданному.
Например, оптимизация, о которой говорила госпожа Голикова, она заключалась в естественном поведении, в нормальном желании сделать сеть, максимально приспособленную к нуждам людей. Но поскольку оказание помощи человеку, живущему в глуши, всегда будет стоить дороже, чем оказание помощи жителю большого города, стали сокращать возможности медицинской помощи для этих людей, поскольку это самая дорогая помощь.
Михаил Соколов: Это больше 10 лет назад началось как-то незаметно.
Василий Власов: В действительности с 1990-х годов процесс непрерывно продолжался. К концу нулевых годов состояние сельской медицины стало уже совершенно нетерпимым, потому что уже произошло многократное снижение некоторых возможностей на селе. Поэтому этот процесс просто выродился.
Подчеркиваю, он все равно в этом направлении шел бы, в Великобритании уже 50 лет количество коек на душу населения снижается, но он должен был идти планомерно, а он шел – фактически указали в ту сторону и стали в этом направлении двигаться. И таких примеров, когда двигались по отдельным направлениям, не создавая плана реформ, их очень много. Очень хотелось бы, чтобы внимание, обращенное на первичную медицинскую помощь в августе этого года, оно оказалось по своему влиянию более системным, чтобы здесь были какие-то планомерные действия. Некоторые надежды на это есть.
Михаил Соколов: Если говорят, что провал, если не провал, то в ряде регионов плохо, уже на уровне вице-премьеров каются, на ваш взгляд, в чем была ошибка, что было сделано неправильно принципиально?
Ольга Демичева: Во-первых, хорошо, что наконец заметили – это уже радует, то, что есть серьезные проблемы, что реформа здравоохранения, которую все ждали, которая была, бесспорно, нужна, пошла абсолютно не той дорогой, которой должна была пойти.
Василий Власов: Причем реформой это не называлось никогда.
Ольга Демичева: Да, совершенно верно. Там шли термины "модернизация", "оптимизация". Изначально вроде как планировалась реформа, но в итоге сам термин "реформа" утонул в других терминах. Но по сути своей ошибки грубейшие были очевидны уже в 2011–12 году, ошибки эти шли одна за другой настолько вопиющие, что не видеть их было невозможно.
Я хорошо помню, как в 2011–12 году мы обращались в СПЧ по поводу московской реформы, по поводу концессии, в которую передали 63-ю городскую клиническую больницу в районе "Уголка Дурова", передали Европейскому медицинскому центру. Как мы все помним, ЕМЦ руководил перед вступлением в должность сначала министра здравоохранения Москвы, а затем вице-мэра по соцзащите и здравоохранению господин Печатников Леонид Михайлович. ЕМЦ забрал себе 63-ю больницу, а точнее ее территорию, по сей день эта больница не стала медицинским учреждением, там рассыпались и развалились корпуса, ранее работавшие на часть Центрального округа. Когда совершенно очевидно стало, что коррупционная составляющая есть в этой концессии, никто не потрудился всерьез довести дело до честного расследования, до выявления виновных в этом.
Михаил Соколов: Господин Печатников теперь не вице-мэр, он где-то в других находится местах.
Ольга Демичева: Господин Печатников, тем не менее, на свободе и работает. Руками господина Печатникова было уничтожено около трети московских клиник, разрушены действующие качественные врачебные коллективы, разрушены такие бесценные структуры, надломлена такая структура, как 62-я онкологическая больница. Мы все прекрасно помним, какой колоссальный удар он нанес по этой клинике, убрав с должности руководителя Анатолия Нахимовича Махсона – это Печатников, это его деяния. Я не знаю, о чем они тихо плакали в своих кабинетах, когда они творили эту оптимизацию здравоохранения Москвы. И это еще только Москва.
Василий Власов: Все-таки оптимизация в Москве была частью оптимизации всего здравоохранения России.
Ольга Демичева: Без сомнения, конечно, это единый процесс. То, что я сейчас заговорила о Москве, просто я здесь живу, для меня это очевидно. Но я же вижу, что творится по городам и весям. Я читаю лекции для врачей страны, я много езжу по России.
На протяжении тех лет, что наблюдаю я эту реформу, я вижу абсолютно драматические исходы, когда не могут доставить роженицу, она вынуждена рожать в старом "рафике" где-то на дороге между городом Глазовым и городом Ижевском, потому что нет возможности оказать ей помощь родовспоможения по месту ее проживания. Я наблюдала совершенно нелепые, совершенно неоправданные потери кадров узких специалистов здравоохранения, которые компетентны в определенных областях.
Очень сложно работать, когда все сейчас замкнуто на несчастных врачей общей практики. Предполагается, что они должны хирургическую патологию распознать, знать одновременно и взрослые болезни, и педиатрию, акушерство и гинекологию, быть врачами, способными оказать качественную неотложную помощь. Но это же не так. Я видела сидящих этих несчастных ВОПов – это люди почтенных лет, женщины в мохеровых шапках, усталые, пришедшие после работы, которые вынуждены выслушивать эти наши лекции, где я пытаюсь до них донести какие-то высоты эндокринологии, как лечить сахарный диабет. Боже мой, ей только этого диабета еще не хватало.
Михаил Соколов: Ей бы к правильному специалисту человека отправить, я так понимаю. Олег Васильевич, может быть, вы, депутаты, в этом виноваты во всем, что творилось последнее время, плохо боролись за то, чтобы больше денег давали на здравоохранение или такие непродуманные преобразования не смогли остановить? У вас, наверное, тоже есть богатый опыт знакомства с этой фактурой по вашей Астраханской губернии.
Олег Шеин: Не только по Астраханской губернии. Я соглашусь, что Госдума несет за это ответственность. Но мы с вами хорошо понимаем, в Госдуме есть разные фракции, строго говоря, беда парламента заключается в том, что у нас последние 15 лет фактически однопартийная система.
Если мы говорим про суть, ключевым фактором являются затраты на здравоохранение. Есть универсальный показатель – доля затрат национальной экономики. Если в Евросоюзе затраты на медицину в национальной экономике 7,2%, в Объединении экономического сотрудничества и развития 6,5%, то в России 3,5%. Благодаря федеральным вливаниям крупным на нацпроекты, на техническое переоборудование эта планка немножко растет, на десятые доли процента, но мы видим, что в два раза меньше, чем необходимо.
Почему это происходит? Во-первых, медицина переведена на страховые рельсы. Это означает, что финансирование здравоохранения в первую очередь зависит от налога, от взносов на заработную плату. Напомню при этом, что, по официальным оценкам, от 15 до 30 миллионов человек у нас получают заработную плату в черную. Это не вина людей – это их беда, потому что черная зарплата – это бесправие работников в первую очередь. РАНХиГС, институт при президенте, оценил число таких работников в 33 миллиона человек. Это означает, что ежегодно Фонд обязательного медицинского страхования недополучает порядка 1–15 триллионов рублей. Вот, собственно, и все предпосылки. А все остальное уже вытекает отсюда, то есть недофинансирование здравоохранения.
В рамках правильной идеи президентских указов о повышении заработной платы врачам при этом мы наблюдаем сокращение штатов, поскольку если финансирования нет, фонд оплаты труда надо повышать в расчете на сотрудника, происходит увольнение части сотрудников, отсюда все остальные происходящие процессы. Не меняя коренным образом систему финансирования, дальше мы будем иметь, к сожалению, дальнейшие большие сложности в системе медицинской помощи населению.
Василий Власов: Если я не ошибаюсь, ваша партия поддержала бюджет на 2019 год, точно так же, как бюджет на 2018 год. Разве не так?
Олег Шеин: "Справедливая Россия" традиционно голосует против всех бюджетов, включая бюджет Фонда обязательного медицинского страхования.
Михаил Соколов: Может быть, вместо страховой лучше бюджетная медицина? Есть же вполне развитые страны, где медицина четко финансируется из бюджета, хитростей, связанных с взятием медицинского налога, там нет? Кстати, Путин сказал, что по этому году он считает 3,7% ВВП, будет 4,1% консолидированный бюджет здравоохранения регионов и Федерации. Увеличить и вообще этот фонд медицинского страхования, может быть, возьмут и превратят в какую-нибудь госкорпорацию, будут ей давать деньги, и понесется счастливая жизнь?
Василий Власов: И Чемезов станет ее руководителем.
Михаил Соколов: Найдется какой-нибудь новый Чемезов, есть же много друзей у Владимира Путина.
Василий Власов: Вопрос о том, как формировать сбор денег, налогами или сборами в Фонд обязательного медицинского страхования – это абсолютно непринципиальный вопрос. Принципиально то, как эти деньги потом использовать. Мы с вами уже касались вопроса о том, как сокращают, "оптимизируют" сети медицинских организаций, Ольга рассказала о том, что как в результате этой оптимизации, когда сократили родильные дома в глуши, деньги потратили на новый перинатальный центр, теперь роженицы не могут успеть доехать до этого перинатального центра.
Михаил Соколов: А некоторые здания перешли в частные руки.
Василий Власов: Этот перинатальный центр не просто построен, туда потрачены большие деньги, он еще дорог в содержании.
В регионах, где построили новые перинатальные центры, теперь из медицинского бюджета изымаются деньги на поддержание этого перинатального центра. Подчеркнем, что в действительности лишь небольшая часть рожениц нуждаются в такого уровня оказании акушерской помощи, основная масса нуждается в простейшем пособии, которое вполне может быть оказано в родильном отделении небольшой многопрофильной больницы.
С перинатальными центрами – это только одна часть проблемы. Если мы посмотрим на рост расходов на здравоохранение, начиная с середины 1990-х годов, то окажется, что в 2006 году страна вышла на уровень 1991 года. Кажется, что у нас в середине нулевых годов расцвет наступил, ни фига не расцвет – это уровень 1991 года. Мы помним, в 1991 году казалось, что дальше хуже уже некуда. Начиная с нулевых годов почти все приросты денег в здравоохранение идут на специальные проекты, на строительство перинатальных центров, на строительство димитровградского протонного центра.
Михаил Соколов: Была закупка массовая томографов, разве это плохо?
Василий Власов: Это была одна из самых больших катастроф в финансировании здравоохранения хотя бы потому, что одномоментная закупка большого количества дорогостоящего оборудования приводит к тому, что через 5–8 лет массово выходит из строя это установленное оборудование. Где взять опять огромные деньги на ремонт?
Михаил Соколов: В бюджете. Меньше воевать и больше тратить на медицину.
Василий Власов: Это замечательно. Но вот видите, та партия, которая хорошо умеет обращаться с болгаркой, она не может обеспечить нам в Государственной думе правильное принятие бюджета.
Михаил Соколов: Она в меньшинстве, есть большинство – "Единая Россия", выполняет указания президента.
Василий Власов: Да, они выполняют указания. Но подчеркиваю, что они все-таки выполняют указания, а есть конкретные процессы. И эти процессы, которые у нас в здравоохранении развиваются, они сплошь и рядом нацелены на то, чтобы закупить томографы, закупить оборудование, провести капитальный ремонт. Программа так называемой модернизации здравоохранения – это была программа массового капитального ремонта и строительства.
Ольга Демичева: С последующим массовым закрытием отремонтированных больниц.
Василий Власов: Больше всего нам, конечно, не хватает реформы здравоохранения. Здесь я Ольге возражу, если говорить о первичной медицинской помощи, а первичная медицинская помощь – это реально большая проблема. Спасибо президенту Путину, что он обратил внимание на эту проблему. Потому что в нашей стране традиционно, начиная с революционных времен, гражданской войны, медицинская помощь сосредоточена в больницах.
Михаил Соколов: Это плохо или хорошо?
Василий Власов: Это отвратительно, потому что там очень дорого, там получается неэффективно.
Михаил Соколов: Нельзя в больнице поликлинику сделать?
Василий Власов: Конечно, можно. Но у нас пошли еще при советской власти по другому пути, у нас вместо того, чтобы хорошие больничные специалисты, нормально оперирующие офтальмологи, урологи принимали в поликлинике, у нас вместо этого в поликлиниках стали создавать должности урологов, онкологов и так далее. В результате получилось, что сидят урологи, онкологи, офтальмологи, которые не оперируют, которые не являются квалифицированными специалистами. То есть люди сидят, оказывают как бы помощь, но это как бы помощь.
В Соединенных Штатах, например, есть при больничных центрах поликлиники. Огромная помощь оказывается врачами общей практики, которые Ольге не нравятся, но, тем не менее, это общемировая тенденция. Потому что то уродливое сокращение функционала, которое произошло в наших поликлиниках, участковый терапевт, которому разрешается только больничный выписывать и давление мерить, диспетчер такой – это бесподобное упрощение. Кстати, эта ситуация становится все хуже и хуже.
Начиная с 1964 года, когда Коммунистическая партия Советского Союза приняла решение о развитии постдипломного образования, у нас до начала нулевых годов была тенденция к тому, чтобы все врачи проходили постдипломную подготовку. Зурабов, которого любят обычно ругать, попытался издать приказ, по которому врачи только после интернатуры, ординатуры могли бы назначаться на врачебные должности. Этот приказ был отменен, а в новом законе уже при госпоже Скворцовой написано, что можно вообще без интернатуры, ординатуры назначать врачей.
Михаил Соколов: Владимир Путин сказал, что надо студенческие стройотряды посылать из медиков лечить или профилактировать. Тоже "замечательная" идея.
Василий Власов: Боюсь, что это катастрофическое направление развития дела, надеюсь, что этого не произойдет.
Ольга Демичева: Кто будет нести ответственность за работу людей без диплома? Это просто несерьезно.
Михаил Соколов: Наш президент не серьезный. Почему первичное звено оказалось такой жертвой этих преобразований? Может быть, у него не оказалось своих лоббистов? Например, существует спецмедицина для начальства, "Федеральная медика", биологическое агентство, на которое деньги выделяют. Люди даже не знают, наверное, о его существовании многие.
Василий Власов: У нас в советское время было Четвертое Главное управление Министерства здравоохранения, в действительности это было управление КГБ, которое функционировало при Минздраве формально для того, чтобы оказывать помощь самым высоким начальникам. В каждой области были вторые областные больницы, в которых лечилось областное начальство. То есть начальство всегда было выделено. Мне кажется, что будет неправильным ориентироваться на ту помощь, она очень затратная, неправильная по большому счету.
Помощь в Четвертом Главном управлении, сам Чазов шутил, что там был основной способ лечения больных консультантами, то есть они ни фига сами не умели, приглашали консультантов, лучших врачей со всей страны. Первичная помощь у нас в загнанном состоянии находится с самого начала Советского Союза.
Когда вся страна была в разрухе, единственное, что финансировалось, были больницы, и поликлиники стали потом прирастать. Но до сих пор у нас большая часть помощи оказывается в больницах. Конечно же, операционные, сложная аппаратура – это красиво, в действительности в этой помощи высокотехнологичной, красивой нуждается очень небольшая часть населения, всего 2–3% в год.
Михаил Соколов: У меня цифра как раз есть: 140 миллионов россиян получают первичную медико-санитарную помощь и 5 миллионов специализированную и высокотехнологичную. Не знаю, правильное это соотношение или нет, но это цифра официальная.
Василий Власов: Это специализированной, а внутри нее еще меньший сектор более-менее сложной помощи, которую называют высокотехнологичной. В действительности это сугубо финансовая вещь. Например, имплантация протеза молочной железы женщине у нас считается высокотехнологичной медицинской помощью. Этот трюк сделан специально для того, чтобы не все женщины могли получить, потому что только по квотам делается.
Ольга Демичева: Во-первых, про томографы два слова скажу. Закупка этих томографов была ужасна, во-первых, потому что закупали томографы по 0,3 тесла, на которых ни черта посмотреть невозможно. Закупали зато помногу сразу, и кто-то отыгрывал большие откаты на этих закупках, еще надо разбираться, кто и зачем покупал некачественное оборудование.
Михаил Соколов: Были посадки в регионах.
Ольга Демичева: Смысл не в этом, смысл в том, чтобы не повторялись ошибки, чтобы эти томографы не гнили.
Василий Власов: Судя по тому, что происходило это во всех регионах, трудно отказаться от мысли, что это было центрально организовано.
Ольга Демичева: Как-то это было непродуманно. Катастрофа на самом деле реформы в том, что при руководстве государства сегодня нет команды квалифицированных экспертов. Никогда в жизни не сказал бы президент про студенческие стройотряды, которые будут лечить людей, если бы при нем были советники, с которыми он проговорил бы предварительно тему здравоохранения, которые рассказали бы ему и показали.
Михаил Соколов: Он сказал, что это ему сейчас пришло в голову. Просто в такой ситуации кто-то должен был встать и сказать: уважаемый Владимир Владимирович, а кто будет отвечать за то, что вы сказали?
Ольга Демичева: Меня там не было, а те, кто там сидел, они кивают, улыбаются и хлопают. На самом деле нужен кто-то, кто скажет президенту, что тот самый ФОМС, который обеспечивает страховую медицину, он никакой страховой медицины не обеспечивает – это всего лишь система перераспределения бюджетных денег для того, чтобы эту шкурку шагреневую поделить на всех, денег, которых не хватает, которые где-то украли, где-то неэффективно использовали, где-то реально не хватает на то, чтобы оказывать правильную помощь пациенту. И завтра нам понадобится высокотехнологичная помощь уже не 2-5% населения, а 10-20%. Мы запустим хронические заболевания, мы получим огромное количество с недостаточностью кровообращения пациентов, которых можно было на ранних этапах лечить, профилактировать эти заболевания.
У нас ставят шатры здоровья в парках и имитируют там прохождение профилактических осмотров. Друзья мои, это абсолютно несерьезная популистская мера, опять вгроханные деньги, опять ни во что. Бездарная диспансеризация, которая ничего не выявляет. У меня пациент приходит, в апреле он прошел диспансеризацию, я у него в мае выявляю по клиническим симптомам огромную опухоль в легком. У него там была сделана флюорография, что они там смотрели?
Михаил Соколов: А как вам удается это за 12 минут сделать? Есть же норматив какой-то.
Ольга Демичева: Я час принимаю пациента, я очень хороший доктор. Даже господин Печатников говорил: а что Демичева возмущается, ее с распростертыми руками примет любая клиника. Так что я выбрала себе клинику, где мне час отводится на пациента.
Михаил Соколов: Обычный врач, ему 12 минут дают.
Ольга Демичева: А не надо соглашаться. Вы попробуйте мне предложить 12 минут, я хорошо покажу спину, а они соглашаются. Где ответственность наша профессиональная? Я никогда себе не позволю 12 минут на пациента принять условия работы, подписать контракт, я отвечаю за своего больного.
Михаил Соколов: Я хотел услышать вас, Олег Васильевич, по поводу спецполиклиник, спецпомощи, федерального агентства и так далее. Вам легко голосовать за такой бюджет, где будут все эти спецполиклиники, спецбольницы, и российские руководители будут получать особую помощь, не зная, что на самом деле происходит внизу?
Олег Шеин: Повторю еще раз, я ни разу не голосовал за бюджет, потому что я полагаю несколько порочной ту модель, которая ложится в основу принятия бюджетных решений.
Во-первых, очень низкие бюджетные затраты по отношению к национальной экономике за счет крупных налоговых льгот по корпорациям и не очень рациональным распределением денег внутри. Возвращаясь к канве разговора, хотел затронуть историю, связанную с врачами. Потому что у нас, с одной стороны, есть правильный подход о необходимости повышения заработных плат в системе здравоохранения до неких отметок, связанных с заработной платой в реальном секторе экономики. Но при этом, поскольку Фонд обязательного медицинского страхования страхует только половину работников, за незастрахованное население из бюджета денег не идет. Официальные данные: за работающих граждан Фонд ОМС получает триллион триста миллиардов, а неработающих у нас не 60 миллионов, а 80. Казалось бы, это должен быть не триллион триста, а два, например, триллиона рублей или полтора. Ничего подобного – 600 миллиардов рублей. То есть эта сумма качественно ниже. И в этих условиях мы наблюдаем достаточно серьезный процесс, связанный с тем, что многие квалифицированные люди уходят из системы здравоохранения в частные клиники.
Мы видим, что половина врачей жалуется на то, что большая часть их работы связана с бумажным творчеством, с отчетами перед этими паразитическими частными страховыми медицинскими компаниями, которые несколько чужеродно в этом всем процессе смотрятся.
Мы видим, что у нас за последние только два года было сокращено порядка 35 тысяч врачей, а по младшему медицинскому персоналу за последние 7 лет сократили половину. Сплошь и рядом санитарки переведены формально в уборщицы.
В нашей Астраханской области, к примеру, этот перевод произошел в очень экзотических форматах: три четверти ставки уборщицы, одна четвертая санитарки. Мне рассказывали случай, когда женщину просто вызвали, она убиралась, с тем чтобы она помогла перенести ребенка из операционной до палаты. Вот эти вещи очень связаны. А на другом конце этого всего врачебные ошибки и создание специального отдела в Следственном комитете по ошибкам врачей. Мы сегодня видим, что таких процессов не один, не два.
Профсоюз "Действие", который входит в Конфедерацию труда России "Свободные профсоюзы", как раз на последнем съезде эту тему очень четко артикулировал. Это все звенья одной цепи. Разорвать это можно только одним образом – это изменив бюджетное финансирование, сделав его в том числе более прозрачным по отношению к сотрудникам больниц и поликлиник, конечно, более качественным.
Михаил Соколов: Я хотел эту тему обязательно затронуть по поводу Следственного комитета, всяких криминальных историй. Опять перед Путиным ставили в который раз уже вопрос, что люди запуганы, боятся обезболивающие применять врачи. В десятый раз президент пообещал этот вопрос как-то решить, чтобы они могли сами в больнице что-то списать, закрыть тему, чтобы не было уголовного дела. Что делать с этим нажимом действительно силовиков на медицину?
Ольга Демичева: Я думаю, нажим силовиков на медицину – это тоже госзаказ своего рода. Потому что кто-то же должен быть ответственен за провальную реформу здравоохранения. Реформа, которой не было, оптимизация, которая "оптимизация", в итоге кто-то должен за это отвечать. Это своего рода очередное "дело врачей", это назначенные стрелочники. Это люди, для которых с одной стороны создали невыносимые условия труда, те самые 12 минут, та самая бумажная работа, эти постоянные прессинги, давление, требования сверху – давай, давай, давай. Невозможность успеть что-либо и отвечать, при этом отсутствие права на человеческий фактор, на ошибку, потому что за эту ошибку не просто профессиональное сообщество будет разбирать полеты, а можно буквально сесть в тюрьму физически, фактически оказаться за решеткой.
Сегодня это преследование врачей по профессиональному признаку, действительно локальный врачебный геноцид, он в стране насаждается очень жестко. Средства массовой информации это поддерживают, в Следственном комитете особый отдел разработан для этого.
Врачи оказались в совершенно абсурдной ситуации. С одной стороны, люди помогающей профессии, которые видят свой долг в том, чтобы оказывать помощь больному, с другой стороны, любая помощь пациенту – это всегда две чаши весов, здесь риски, здесь польза. Мы всегда балансируем между пользой и рисками, выбирая пользу, но зная те потенциальные возможные риски, которые может повлечь за собой это лечение. Это во всем мире так. И нигде в мире никогда за профессиональную деятельность врача в тюрьму не сажают, за добросовестно выполненную работу, а мы говорим о добросовестной работе, в процессе которой может пойти клиническая ситуация особым путем. Мы идем на помощь пациенту, иначе мы просто его спасем. То есть нас призывают фактически не спасать наших больных, не рисковать, не начинать действовать, сидеть и держать за руку человека, которому можно помочь, ждать, пока он умрет, но ничего не делать.
Это абсолютно дикая ситуация. Либо нам дают право лечить, работать и не мешают нам работать, либо происходит самое страшное, что произошло в этой реформе, то, что случилось с нашим здравоохранением, самая страшная потеря, это даже не закрытые больницы, это даже не вся сумятица и хаос, которые сегодня мы наблюдаем, – это потерянная врачебная общность, принципы потеряны, ценности потеряны, готовность помогать потеряна, ответственность потеряна. Благотворительные организации берут на себя по сути функции государства, привозят лекарства, организуют медицинскую помощь, оплачивают ее вместо государства в полном объеме, выходят на президента, чтобы объяснить ему, как надо помогать больным. Их он еще слышит худо-бедно, ни один врач не допущен, кроме министра здравоохранения, до президента, чтобы обсудить с ним реально проблемы, чтобы профессионал смог наконец донести до власти, что происходит и что делать на самом деле.
Василий Власов: Нужна реформа здравоохранения, но она должна быть профессионально созданной, они должна несколько лет обсуждаться, после этого реализовываться через парламент. В этой ситуации можно будет провести серьезные благоприятные изменения. Я тоже являюсь сторонником теории заговора, что преследования врачей через уголовную систему является спланированной акцией – это не случайное движение души.
Что касается доступности так называемых наркотиков, речь идет прежде всего об опиатах, об обезболивании, сейчас создается всячески иллюзия, что проблема решена, что теперь они доступны, что обезболивание доступно, врачи могут спокойно работать – это неправда. У нас до сих пор не выполнены условия, которые рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения по применению средств обезболивания, так называемая лестница обезболивания. У нас не отменены разовые максимальные суточные дозы, которые должны быть отменены, потому что при обезболивании постоянно возникает необходимость наращивания доз, в том числе до пределов, когда возникают побочные эффекты. Наконец, ситуация с врачами, которые вынуждены очень много тратить времени на регистрацию и доступ к лекарствам в больнице, она является неправильной, она является несправедливой, неверной. Президент сказал, что все же такое бывает, что злоупотребляют с наркотиками. Нет, давно известно, что через наши больницы, поликлиники, через врачей, фельдшеров фактически нет утечки наркотических средств. Это совершенно искусственная идея.
Михаил Соколов: Зато некоторым силовикам можно заработать "палки" и звездочки в борьбе за это.
Василий Власов: Постоянно мы знаем истории, когда у людей обнаруживали какую-то незаконченную ампулу, которую оставили для собачки.
Михаил Соколов: Вообще, мне кажется, с лекарствами какая-то очень странная ситуация. Меня всегда удивляет такой момент, что есть апробированные в Европе или в Соединенных Штатах лекарства, их по несколько лет проверяют снова и снова, какие-то дополнительные экспертизы. Зачем все это? При этом возникают постоянные лекарственные коллапсы то с одним, то с другим препаратом.
Василий Власов: Лекарства пропадают везде, во всем мире, в особенности лекарства, которые дорого делать, а цена на них недостаточно высока, фармкомпании перестают их производить.
Михаил Соколов: А два года регистрировать какое-то лекарство, перерегистрировать, которое было зарегистрировано, это же тоже происходит?
Василий Власов: Здесь возникает интересная ситуация: Министерство здравоохранения является той бюрократической ячейкой, которая должна через себя пропустить. Кто при этом получает от этой задержки прибыль? Может быть, другая фармацевтическая компания, ее препарат используется на рынке. Вся эта идея с импортозамещением, специальными затруднениями, она предназначена исключительно для того, чтобы перераспределить прибыль от американских капиталистов к русским капиталистам. К качеству медицинской помощи это не имеет никакого отношения.
Михаил Соколов: То есть эти фармацевтические препараты теперь идут более низкого качества через какие-то страны третьего мира, фасуются здесь и ничего не выигрывают пациенты?
Василий Власов: Более того, создана такая схема поощрения закупок у отечественных производителей, что она приводит к тому, что иногда препарат оказывается закуплен даже дороже, чем если бы купили у иностранного производителя. Что касается препаратов, сделанных из иностранных субстанций, – это общее правило. Почти все наши производители делают лекарства среднего и нижнего ценового диапазона из дешевых субстанций, которые привозятся из Китая и из Индии, об их качестве можно только догадываться. Во всяком случае сегодня в России является хорошим тоном у врачей больным, если у них средства позволяют, рекомендовать покупать оригинальные препараты.
Михаил Соколов: Олег Васильевич, вы слушаете сейчас медиков, которые говорят о реальных проблемах здравоохранения, какие законодательные могли бы быть инициативы, которые могли бы изменить положение хотя бы в краткосрочном варианте, что нужно было бы в первую очередь сделать?
Олег Шеин: Во-первых, надо сказать, что ряд шагов делается. Наверное, в качестве одного из наиболее ярких примеров стоит привести историю с редкими заболеваниями, лечение которых стоит невероятно больших денег. Буквально до прошлого года вся тяжесть финансовой нагрузки находилась на местных бюджетах, в итоге местные бюджеты либо недофинансировали людей, имеющих орфанные заболевания, либо выбивались очень большими затратами из обычного финансирования, обычных затрат на больницы, поликлиники. Сейчас это все на себя взял федеральный бюджет. Подвижка с увеличением доли расходов на здравоохранение к ВВП с 3,6% до 4,1%, если это произойдет – это на самом деле шаг в нужном направлении. Но какие вещи, кроме финансирования, наверное, мы должны тоже заметить – это история с частными страховыми медицинскими фондами. Поскольку я считаю, что вред от них заключается не только в том, что они забирают под себя часть госфинансирования, но и в том, что они погружают систему здравоохранения в бесконечную отчетность, переписки, документооборот и срезают деньги с больниц и поликлиник в случае, когда возникают какие-то сбои, то есть постоянное напряжение, которое имеет место быть.
Второе – это, безусловно, большая прозрачность финансирования системы. С этим нет никаких проблем, у каждой поликлиники, каждой больницы нынче есть сайт в интернете, соответственно, давать регулярно отчетность, как расходуются деньги, в том числе отчетность для собственных сотрудников, – это вещь важная. Это наведение порядка с заработными платами. 15 лет назад была тарифная сетка, она оказалась выбита, сегодня, к примеру, в Астраханской области есть такое правило, что помимо оклада есть надбавка за интенсивность до 200%. Что такое интенсивность? Где 200%, где 8%, где 22%, где 14%? Никто не знает. Это большая возможность для манипулирования, которое опять же вымывает из системы медицины людей, которые имеют чувство собственного достоинства. И безусловно, это приоритетная поддержка поликлинического звена. Можно смотреть другие варианты, которые реализуются в разных странах мира. Здесь требуется серьезная содержательная дискуссия, но без поддержки первичного поликлинического звена дальше только через высокотехнологичную медицинскую помощь мы не сможем обеспечить, качественную медицинскую поддержку для населения нашей страны.
Михаил Соколов: Есть какие-то возражения, дополнения?
Василий Власов: Нет, у меня нет возражений. Я хотел бы только заметить, что это внимание орфанным, редким заболеваниям в нашей системе является, к сожалению, скорее минусом, чем плюсом.
Михаил Соколов: Есть активные люди, которые борются.
Василий Власов: Совершенно верно. И изощренные средства маркетинга, которые двигают в эту сторону. К сожалению, здесь больше проблем, чем достижений. Проблема настолько сложная, что ее лучше сегодня даже не трогать.
Михаил Соколов: Давайте мы дадим в эфир опрос, чем люди довольны, недовольны по поводу здравоохранения в России.
Опрос на улицах Москвы
Михаил Соколов: Я подчеркну, что это в Москве, где все-таки ситуация, безусловно, лучше. В нашем опросе в твиттере люди в первую очередь выводят, почти 60%, очереди и платность раздражают, 27% бюрократизм, только 6% уверены, что стали лечить лучше. Все это, видимо, сфера такого недовольства, которое, видимо, и власть как-то почувствовала, что сейчас ей претензии будут выкатывать как раз по этой части.
Я хотел еще один конкретный совершенно вопрос от слушателей. Спрашивают: почему из ОМС вывели некоторые анализы крови, не говоря про операции? Раньше были очереди на квоты для тех, кто не мог платить. Есть ли надежда, что все медуслуги станут бесплатными по ОМС?
В поликлинике человеку говорят: мы этот анализ не можем по ОМС, идите, делайте в платную.
Василий Власов: Это другое дело. При оказании медицинской помощи, если человеку нужно сделать какой-то анализ, практически все анализы у нас покрываются из средств ОМС. Другое дело, что наши медицинские организации, в том числе поликлиники, поставлены в такие условия, когда они вынуждены людей подталкивать к тому, чтобы они сделали то же самое за деньги.
Михаил Соколов: Хорошо ли это, когда в обычной поликлинике, которая работает по ОМС, есть какое-то платное отделение, они его туда подталкивают?
Василий Власов: Это отвратительно. У нас здесь единая точка зрения, насколько я знаю, в государственных муниципальных медицинских организациях не должно быть платных услуг, но это есть. Это большая ошибка. Это было сделано в 1990-е годы для того, чтобы хоть какие-то деньги появились. А сегодня это стало одним из средств разрушения фактически медицинской помощи.
Михаил Соколов: По поводу смены приоритетов, что заставит власть сменить приоритеты, вместо всяких милитаризаций, прощения внешних долгов все-таки направить деньги на здравоохранение, науку, образование?
Олег Шеин: Мне кажется, очень важным элементом является понимание причинно-следственных связей. Нельзя воспринимать медицину или образование как затратную вещь. Есть интересные исследования ученых, где посмотрели, насколько же недофинансирование российской медицины отражается на национальной экономике. Они связали преждевременную смертность работников, по сердечно-сосудистым заболеваниям уход из жизни, ежегодные в итоге, по их оценкам, потери национальной экономики из-за недофинансирования составляют порядка 12% ВВП, то есть 12 триллионов рублей. Недофинансирование на 3% ВВП, а теряем на 12%. Я думаю, учитывая, насколько у нас в правительстве цифры, бизнес-планы, взаимосвязь с ростом экономики определяют все остальные причинно-следственные связи, такое просвещение людей, сидящих на Краснопресненской набережной и не только там, было бы невероятно полезным.
Михаил Соколов: Как добиться каких-то принципиальных изменений?
Ольга Демичева: Я думаю, что прежде всего надо слушать то, что говорят люди, граждане, и врачи, и пациенты. Если пациенты недовольны лечением, а врачи недовольны тем, как дают лечить, значит, что-то идет не так.
Василий Власов: Я рад, что Олег Шеин, сначала назвавший медицину не реальным сектором экономики, потом все-таки посчитал, какая от нее польза. В действительности здравоохранение является одним из самых больших работодателей страны, одним из самых больших секторов экономики. Я думаю, что состояние дел в здравоохранении может быть по-настоящему улучшено только в том случае, если будет проведена настоящая реформа здравоохранения.
Михаил Соколов: Что такое настоящая реформа?
Василий Власов: Научно обоснованная, которая будет серьезно спланирована в течение нескольких лет. У нас есть квалифицированные специалисты, есть возможность привлекать зарубежных экспертов. Это должен быть серьезный план на несколько лет работы. Такого, как произошло в прошлом году, когда в мае был объявлен онкологический проект, и Министерство здравоохранения стало его планировать, такого не должно быть, все должно планироваться до начала имплиментации. Это должно быть предметом критического рассмотрения. Нам нужна реформа здравоохранения.
Михаил Соколов: Слово это людей пугает. Нужна, наверное, нормальная система, чтобы людей лечили, а они были довольны.
