Виталий Портников: Реформа здравоохранения в Украине была одной из самых неотложных, но с этой реформой есть проблемы, как и с доступом граждан к медицинским услугам и к обычным лекарствам. Почему так происходит? Что меняет в этом смысле украинское общество и украинская власть? Об этом мы поговорим с исполнительным директором благотворительного фонда "Пациенты Украины" Ольгой Стефанишиной.

У вас есть фонд, который подменяет собой государство. Много ли существует в Украине таких организаций, которые вынуждены подменять государственные функции? И почему они существуют?

Ольга Стефанишина: Если посмотреть на ситуацию в Украине несколько лет назад, до революции и сегодня, то одним из самых больших достижений в нашей стране является активность гражданского общества, в том числе и в здравоохранении. Мы объединяем пациентов с очень тяжелыми заболеваниями, такими как СПИД, туберкулез, гепатит, онкология и так далее, это также мамы детей, больных редкими заболеваниями. Они взялись за руки и сказали: мы хотим реформ в этой стране.

В Украине каждый день полторы тысячи людей умирают от тяжелых заболеваний, потому что у них нет лекарств. 80% населения не может себе позволить купить базовые лекарства в аптеке, потому что цены очень высоки. Если в семье появляется тяжелобольной человек, то треть семей в Украине автоматически оказываются за чертой бедности, и люди вынуждены продавать квартиры, машины, брать кредит на лекарства, чтобы спасти своих близких. Это критическая ситуация.

Что мы сделали в прошлом году (и сейчас уже пожинаем плоды этой реформы)? Государство на центральном уровне закупает лекарства для людей, больных раком, СПИДом, гепатитом и так далее. В Украине есть четыре миллиарда гривен в год, сорок процентов которых разворовывались, по данным службы безопасности Украины. Но никто не сел в тюрьму, никого не оштрафовали…

Виталий Портников: Были международные санкции против бывшего министра Раисы Богатыревой, но они уже сняты.

Ольга Стефанишина: В тот момент, когда она была министром и воровала деньги, с ней ничего не происходило. Это все знали. У нас в стране так бывает. В 2012-14 годах на тендерах Министерства здравоохранения было украдено 150 миллионов долларов. Для нас это жизни людей, это люди, которые умирают без лекарств. Эти 150 миллионов долларов можно было пустить на то, чтобы люди жили. Эта практика работает в некоторых странах мира, но когда в стране высокий уровень коррупции, невозможно создать систему, которая будет работать без коррупции. Что бы мы ни придумали – создать агентство по закупке лекарств, передать закупки в регионы или передвинуть это в Министерство экономики, везде у нас найдутся "умные" украинцы, которые будут воровать. К сожалению, мы поняли, что внутри страны это решить невозможно. Но в некоторых странах с высоким уровнем коррупции система работает. Например, Грузия – постсоветская страна, где высокий уровень коррупции.

Нужно что-то делать. У нас пожар, надо его потушить. Мы написали такие законы, которые позволяют Министерству здравоохранения вообще убрать от себя функции закупки. До этого Министерство здравоохранения было не Министерством здравоохранения, а Министерством торговли, они просто зарабатывали деньги на лекарствах. По сути, назначение каждого министра было как прокладка: ставят человека – ты нам должен принести такую-то сумму в год, вот тебе тендеры – дербань, и нам, пожалуйста, занеси чемоданчик.

В 2015 году нам удалось сделать так, что Верховный совет Украины принял законы, которые позволяют Министерству здравоохранения покупать лекарства через международные организации. Это не просто какие-то неизвестные международные организации – это Организация Объединенных Наций, программа развития ООН, ЮНИСЕФ, британское агентство, которые имеют очень большой опыт. Мы видим, что, например, на одной программе по туберкулезу программа развития ООН смогла сэкономить государству семь с половиной миллионов долларов, и на эти деньги можно дополнительно пролечить двадцать восемь тысяч пациентов. Конечно, мы видим прогресс, но он не будет быстрым. Три года назад я никогда в жизни не поверила бы, что Верховный совет, профильный комитет, где у нас сидела Партия регионов и где есть известные фамилии, такие как Татьяна Бахтеева, вообще может воспринять такой законопроект. Невозможно было поверить в то, что его примут в Верховном совете, а потом еще и Министерство здравоохранения его реализует. Но это было нелегко.

Виталий Портников: Министерство здравоохранения сопротивлялось этому?

Ольга Стефанишина: Сначала сопротивлялся Верховный совет – не профильный комитет, а другие депутаты. Это депутаты, которые ранее зарабатывали деньги на тендерах, – господин Третьяков и другие. И вот эти люди создавали альтернативные законопроекты. Первый заместитель министра здравоохранения Александра Павленко тоже плодила законопроекты, передавала их народным депутатам, таким как Глеб Загорий, владелец национальной фармацевтической компании "Дарница", и они мешали тому, чтобы эти законы были в Верховном совете. Но за месяц с помощью публичного давления и общественных организаций нам удалось полностью это пройти, и законы были утверждены.

Дальше Министерство здравоохранения восемь месяцев разрабатывало подзаконные акты. Это было очень тяжело. Мы проводили акции протеста пациентов возле Министерства здравоохранения, кабинета министров. Сейчас уже эти три организации практически полностью закупили все программы лечения и через неделю начинают развозить новые лекарства по стране.

Виталий Портников: Когда мы говорим о лекарствах против таких хронических заболеваний, как ВИЧ или туберкулез, тут есть очень важный момент: покупает государство лекарства, которые производятся западными фармацевтическими компаниями, или, допустим, индийские, или отечественные заменители.

Ольга Стефанишина: У нас выделялось около 50 миллиардов гривен в год на все здравоохранение в целом. Население Украины – около 45 миллионов человек. Если посчитать, то это тысяча гривен в год на человека. В 49-й статье Конституции написано, что каждый человек имеет право на бесплатное лечение, но мы не можем себе позволить самое дорогое и высокоэффективное лечение для всех пациентов. Люди, требующие закупать за счет государства самые дорогие и классные лекарства, это все равно что люди, которые живут в общежитии и имеют шестой айфон.

Мы пытаемся иначе распределять свои ресурсы. К сожалению, невозможно закупить дорогие лекарства для всех, а некачественные лекарства тоже нельзя закупать. Но есть генерические препараты. Если, например, говорить об эпидемии ВИЧ-СПИДа в Украине, то в 2001 году курс лечения от СПИДа стоил в среднем десять тысяч долларов в год на одного пациента. Это большая нагрузка, при том, что сейчас надо лечить 120 тысяч людей в год – это очень дорого. И вот тогда сами пациенты, узнав, что в Индии производятся высокотехнологические, высококачественные лекарства, просто начали требовать, чтобы государство закупало генерики, а не бренды. Они понимали, что или у нас хватит на лекарства трем больным в год, а все остальные умрут, или мы позволяем завозить в Украину генерики, и при этом спасаем практически всех.

Сегодня средний курс лечения стоит 250 долларов в год. Эти люди полноценно живут всю свою жизнь благодаря именно этим препаратам. Если я не ошибаюсь, около 50% американского фармацевтического рынка – это генерики, но они проверенные и качественные. У них есть регуляторные службы, которые проверяют качество этих генериков. Второй важный вопрос – это регуляция фармацевтического рынка.

Виталий Портников: Многие врачи говорят: вы должны внимательно посмотреть на лекарство, которое покупаете. Если таблетка не растворится в стакане воды, то это мел.

Ольга Стефанишина: Очень многие врачи связаны какими-то отношениями с фармацевтическими компаниями – к сожалению, не только в нашей стране, но и во всем мире. Но в чем проблема таких стран, как наша? Я думаю, что в Украине, России и других странах эта система работала так: государство полностью регулирует рынок, вмешивается во все сферы жизни, в том числе и в здравоохранение. Здравоохранение у нас в стране – раб государства: это и лечебные заведения, и регулирование рынка, и так далее.

Что происходило с фармацевтическим рынком Украины последние десять лет? Прошлая власть строила схемы, придумывала разные регуляции, которые были якобы нацелены на то, чтобы проверять качество препаратов, перерегистрировать эти препараты, придумывать разные другие проверки качества и фильтры. На самом деле целью всего этого было зарабатывание денег. У нас есть такое негласное правило, что нужно заносить взятки за регистрацию препаратов, например.

Виталий Портников: Постоянная перерегистрация лекарств…

Ольга Стефанишина: Фармацевтическая компания должна пройти восемь тысяч кругов ада, чтобы перерегистрировать то же самое лекарство. Фармацевтический рынок – один из самых коррупционных во всем мире, там сосредоточены большие деньги. Когда мы начинали вдохновенные разговоры о реформе в украинском здравоохранении, мы советовались с разными экспертами, в том числе и с грузинскими. Они говорят: первая реформа, которую нужно провести незамедлительно, – это дерегуляция фармацевтического рынка, потому что доллар вырос, и лекарства очень сильно подорожали. Сейчас каждый человек заходит в аптеку, как в ювелирный магазин. Цены поднялись и на отечественные препараты – видимо, у них что-то с сырьем, и цены зависят от доллара.

Кроме того, каждая фармацевтическая компания должна заносить какие-то взятки в разные инстанции в Украине, что тоже отражается на цене лекарств. Мы проводили анализ – у нас лекарства в три раза дороже, чем, например, в Венгрии или в Грузии, потому что у нас очень большие регуляторные барьеры. По сути, у нас очень много монопольных позиций, некоторые компании сюда просто не приходят, потому что понимают, что им нужно сделать. Например, наши регуляторные службы снова проверяют препараты, которые зарегистрированы и прошли все проверки качества в Евросоюзе. А вдруг в Америке плохо проверяют качество лекарства? Они полгода изучают досье препарата, как он действует и так далее. При этом есть препараты, которые регистрируются за неделю, – например, индийские или пакистанские.

У нас есть такое интересное новшество, как лицензирование импорта, что для Украины неприменимо. Оно практически полностью совпадает с другой регуляторной процедурой, и они, по сути, дублируют друг друга. То есть у нас разные службы проверяют одно и то же, и, естественно, это тоже отражается на цене препарата. Чем больше проверок, тем дороже лекарство. Мы как пациентская организация это понимаем, мы даже уже разработали концепцию дерегуляции фармацевтического рынка, готовы разрабатывать законопроект. Когда пришел к власти Александр Квиташвили, его тезисы были сосредоточены как раз вокруг дерегуляции фармацевтического рынка, и он лично вносил этот пункт в программу деятельности Кабмина на 2015 год. Ничего не было сделано. А через три месяца после того, как он у нас обосновался, эта риторика вообще исчезла из его уст.

Виталий Портников: Потому что он понял: украинское Министерство здравоохранения – это не Министерство здравоохранения Грузии.

Ольга Стефанишина: А, кроме того, он понял, что первый замминистра напрямую связан с одной из фармацевтических компаний в стране. Понятное дело, что он в безвыходной ситуации, и ни о какой дерегуляции фармацевтического рынка он уже не говорит. Но тем временем люди ходят в аптеку, и они не могут лечиться лекарствами. У нас люди сейчас лечатся чесноком, чайком, малиной и так далее, то есть они просто не могут позволить себе базовые лекарства – это трагедия украинской медицины.

Виталий Портников: Лечение хронических заболеваний, таких как ВИЧ или туберкулеза, очень часто вызывает неприятие у государства и большой части общества. Мы на каждом шагу слышим: "Зачем их лечить?" Эту инерцию тоже необходимо преодолевать.

Ольга Стефанишина: Важно понимать, что лечение таких заболеваний – это профилактика. ВИЧ-инфицированный, который пьет таблетки, не заражает других людей. Только таким образом Украина может остановить эпидемию. У нас возрастает эпидемия, с каждым годом все больше и больше ВИЧ-инфицированных.

Виталий Портников: Потому что люди не лечатся.

Ольга Стефанишина: Нужно уважать этих людей, они такие же люди, как и мы. Нам нужно обезопасить страну от этой эпидемии. Это можно сделать, только предоставив лекарства каждому человеку с ВИЧ. То же касается туберкулеза. Туберкулез излечим, но государство в принципе не воспринимает программу лечения туберкулеза, собирается в этом году профинансировать только 30% пациентов, а 70% умрут. Если вы сегодня лечите пациента от туберкулеза, то вам это будет стоить 600 гривен, а если будете лечить его через год (если он доживет), то это будет стоить 60 тысяч гривен. Не леченый туберкулез превращается в мультирезистентный, и тогда вылечить его в сто раз дороже для государства. Это экономически и социально выгодно, а о гуманистических идеалах, наверное, спорить не стоит, они у каждого свои.

Виталий Портников: Мы с вами живем в стране, в которой туберкулез еще в довоенное время был таким же обычным заболеванием, как грипп, и никто не воспринимал его как болезнь, от которой нужно отгораживаться руками и ногами. Наоборот, люди старались вылечиться, чтобы не подвергать опасности себя и своих близких.

Ольга Стефанишина: Но важно понимать, что для Европы, куда Украина хочет вступить, это заболевание является опасным.

Виталий Портников: Диким... То есть мы практически находимся где-то на грани третьего мира – такие же рекомендации дают в странах третьего мира.

Ольга Стефанишина: Политика государства пока не демонстрирует того, чего мы хотим. У нас больные люди выходят на демонстрации под Кабинет министров – просто просить лекарства. Партнеры нашей организации, люди, живущие с ВИЧ, ежегодно выходят под Кабмин, потому что государство обрекло их на смерть, то есть не выделило достаточно денег, чтобы финансировать борьбу с эпидемией СПИДа.

Международные доноры в шоке. У нас есть глобальный фон лечения СПИДа, туберкулеза и малярии, который ежегодно, уже десять или пятнадцать лет, выделяет Украине гранты, безвозвратную помощь на преодоление эпидемии. Но они хотят какой-то ответственности от государства, они не могут постоянно кормить Украину деньгами. У них в контракте записано, что Украина обязана полностью обеспечивать финансированием программу противодействия СПИДу. В этом году в бюджете заложено только 28% финансирования по программе ВИЧ-СПИДа – на лекарства, и все. Кто будет лечить остальных людей – непонятно. Глобальный фонд, который выделяет деньги, тоже не может взять на себя эту ношу, то есть люди будут умирать.

Виталий Портников: Может быть, дело не просто в цене на лекарства, не просто во всей этой ситуации с падением курса национальной валюты, а в том, что сама система здравоохранения не реформирована, она остается постсоветской (это уже не советская система, та имела определенный стандарт поведения). И это не дает возможности ни врачам лечить, ни больным – лечиться. Ни страховой, ни государственной медицины как таковой нет, а частная медицина – это какой-то паллиатив между государственной и страховой медициной. Пока не будет глобальной реформы, вы сможете только затыкать дыры в этом "корабле" собственным телом или телом пациента.

Ольга Стефанишина: Мы это называем – "тушить пожары". Мы тушим эти пожары уже очень много лет. Конечно, вы правы, в советской системе была хотя бы дисциплина: надо предоставлять услуги, сколько бы денег ни было. Сейчас все самостоятельные, а денег мало. Мы с вами говорили, что такое тысяча гривен в год – это смешно. Я не устану повторять: медицина – это часть экономики. К сожалению, мы не сможем сделать медицину качественной, пока у нас не будет развита экономика.

То, что сейчас Украина официально тратит на медицину, это очень маленькие деньги. Но даже это количество денег Украина совершенно не использует. В стране сейчас действует советская система оплаты койко-мест. Мне кажется, Украина – последняя страна в мире, которая действует по этой системе. Своим последним (наверное, от безысходности) приказом Квиташвили просто уменьшил количество койко-мест, и теперь у нас на десять тысяч населения не восемьдесят, а шестьдесят. Такой авторитарный метод реформы не приведет ни к какому результату. Реформу нужно отпустить в рынок. Сейчас в Украине все больницы являются рабами государства, то есть у нас есть бюджет, и каждой больнице выделяется десять копеек в год.

Виталий Портников: В результате пациент приходит со своими лекарствами, со своей едой и со своими простынями.

Ольга Стефанишина: Потому что больница обязана из этих десяти пять копеек, не больше, потратить на персонал, а одну копейку, не больше и не меньше, потратить на свет и так далее. Даже если больнице не надо тратить пять копеек на персонал, то она обязана это делать и не имеет права ничего менять, а если потратит четыре, то одну копейку вернет в бюджет.

Кстати, в апреле 2015 года Министерство здравоохранения разработало законопроекты об автономизации больниц у нас в стране. Эти законы до сих пор не утверждены Верховным советом, они спорят, где правильно поставить запятую, а медицина стоит.

Но это первый шаг. Нужно вообще менять систему финансирования и сотрудничества государства и больниц, больницы должны конкурировать между собой. Как это сделать? Нужно платить им не за койко-места, а за услуги. То есть каждая больница заключает договор с органом, который будет иметь в стране государственное финансирование, и, по сути, отчитывается услугами. Пациент будет выбирать, в какую больницу идти. Соответственно, таким образом, получится сокращение койко-мест, персонала и так далее. Если пациент не хочет идти к этому врачу, то он этого врача уволит, а не приказом мы будем сокращать койко-места и врачей.

Виталий Портников: На постсоветском пространстве такая система здравоохранения, при которой люди, имеющие власть и деньги, лечатся на Западе, а те, кто их выбирает, лечатся дома – это другие медикаменты, другое качество ухода. Часто говорят: мы сделаем операцию, но не будет ухода, так что вы лучше куда-нибудь уезжайте. И нет никакой личной заинтересованности, она есть только у того, кто владеет фармацевтическими компаниями, а это тоже люди высокопоставленные. Бывший министр социального обеспечения России, которого тоже считали связанным с фармацевтическими интересами, сейчас – посол России в Украине, он может рассказать много интересного нашим коллегам. Пока существует только такая заинтересованность, очень тяжело сдвинуть реформы с места.

Ольга Стефанишина: Я люблю приводить в пример Грузию. Украина очень богата, по сравнению с тем, что делалось в Грузии, у них вообще не было денег, но им удалось очень быстро провести реформы. Они привлекали частный бизнес, приватизировали больницы.

Виталий Портников: Страна в тот момент, после "революции роз", была полностью развалена.

Ольга Стефанишина: Больницы были похожи на туалеты или на мусорки, это было намного хуже, чем у нас. Им удалось за несколько лет вывести медицину из комы. Сейчас в Грузии можно прийти в больницу и получить бесплатные услуги. Я была в больницах, где предоставляют очень качественные услуги. У них 100% населения получают медицинскую помощь по страховке.

Виталий Портников: Там все же страховая медицина, а здесь – нет.

Ольга Стефанишина: У нас власть почему-то боится словосочетания "страховая медицина", они не хотят обнадеживать население, но это нужно начинать. Сейчас хотят сделать фонд финансирования медицинских услуг для того, чтобы заключать контракты с медицинскими учреждениями, по сути, – оплачивать их работу. Но тысяча гривен в год – это очень мало. Надо придумывать какие-то механизмы, которые будут заставлять это маленькое количество денег работать.

Виталий Портников: Может быть, сами люди должны быть заинтересованы в страховой медицине? Во время грузинской реформы сами люди были заинтересованы в том, чтобы получить эти качественные услуги, они были готовы в этом участвовать. Это же еще и свои деньги, а не просто так...

Ольга Стефанишина: Мне кажется, у нас люди более чем заинтересованы в том, чтобы в этой стране что-то поменялось. Сейчас очень много делают общественные организации, эксперты помогают. Та концепция изменения финансирования, которую сейчас разработали эксперты для Министерства здравоохранения, является достаточно честной. Там написано: давайте перестанем верить в то, что у нас бесплатная медицина. 49-ая статья Конституции, которую мы одолжили у Советского Союза, – этого нет, это мыльный пузырь. Давайте менять систему финансирования.

Чего нам не хватает? Решительности и людей, которые будут это делать. В Министерстве сейчас очень большой кризис кадров. Та бюрократическая система, которая существовала, ничего не хочет менять. Нужны новые люди в Министерстве, которые будут осуществлять эти реформы. Есть хорошие идеи, но нам нужно ускориться. С другой стороны, нельзя сделать все сразу. Мы провели колоссальную реформу в системе закупок, за один год нам удалось вырвать у Министерства бюджетный пирог, который дербанили десятками лет, и сделать это на международном уровне. Мы надеемся, что это поможет чиновникам обращать больше внимания именно на реформу, а не на то, сколько денег они вытащат из Министерства здравоохранения в этом году.