Сергей Медведев: Сегодня мы говорим о трансплантологии, о пересадке органов и, соответственно, о вопросах биоэтики, связанных с этой пересадкой. В Голландии несколько дней назад был принят закон о всеобщем посмертном донорстве, то есть по умолчанию любой человек, который умирает, становится донором, его органы могут быть пересажены тем, кто ждет пересадки. В России то же самое происходит, как я понимаю, по умолчанию. Человек, который умирает, также становится донором.

Тем не менее возникают вопросы. Недавно Радио Свобода рассказывало об одном из таких случаев: у 19-летней девочки, погибшей в автокатастрофе, были изъяты органы, и ее родители очень протестовали.

У нас в гостях Станислав Бушев, замдекана философского факультета МГУ по учебной работе, специалист по биоэтике, Дмитрий Фадин, директор по развитию 3D Bioprinting Solutions, Михаил Каабак, руководитель отделения трансплантации почки РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН, и Алексей Пинчук, руководитель отделения трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ имени Н. В. Склифосовского.

Я хочу уточнить: в принципе, тема достаточно новая, уже лет пятьдесят как идет активная трансплантация органов?

Михаил Каабак: Если 50 лет – это новая тема, то да.

Сергей Медведев: Какие органы могут быть сейчас пересажены?

Михаил Каабак: Сердце, легкие, печень, почка, поджелудочная железа – это то, что наиболее востребовано.

Сергей Медведев: Какие органы сложнее всего трансплантировать?

Михаил Каабак: Технологически наиболее сложна трансплантация легких. На втором месте по сложности трансплантация поджелудочной железы, на третьем – печень, на четвертом – сердце и почка, это самое легкое. Наверное, по хирургической сложности почка и сердце одинаковы, но расплата за неудачу в случае трансплантации сердца – это смерть, а в случае трансплантации почки – всего лишь возврат на искусственную почку.

Сергей Медведев: Где наиболее высокие риски?

Михаил Каабак: Трансплантация легких сопровождается самой большой летальностью, и эти трансплантации идут наиболее тяжело.

Сергей Медведев: То есть сердце не относится ни к наиболее сложным, ни к наиболее рисковым операциям?

Михаил Каабак: Трансплантация сердца имеет эмоциональную окраску. Результаты трансплантации сердца лучше, чем результаты трансплантации легких.

Сергей Медведев: Результат – это жизнь пациента, ее продолжительность, качество?

Михаил Каабак: В среднем при отработанных трансплантациях пять лет – это тот срок, который трансплантаты надежно работают. При трансплантации почки, сердца и печени пять лет – это порядка 70%. Это приемлемый результат.

Сергей Медведев: Меня интересует вопрос источников – кто является донором. Изначально, как я понимаю, органы были только от трупов.

Алексей Пинчук: Исторически два процесса протекали параллельно. Были трансплантации и от родственников при возможности изъятия парного органа или части органа. Разумеется, что касается сердца, были трансплантации от погибших в результате несчастного случая людей. Попытки трансплантации и использования органов шли параллельно, одновременно были попытки использования органов от умершего человека и от какого-то близкородственного донора. Такая ситуация сохраняется и по сей день.

Сергей Медведев: В течение какого времени можно изъять органы у умершего человека?

Алексей Пинчук: Здесь мы сталкиваемся с проблемой констатации смерти человека. В настоящий момент она представлена в двух вариантах. Первый – это необратимая остановка сердечной деятельности, после которой в течение максимум 30 минут можно изъять пригодными для трансплантации только почки, и то при удачном стечении обстоятельств и при высоком мастерстве хирурга. Либо мы имеем дело со случаем смерти головного мозга, полной и необратимой утраты всех его функций, при которой с помощью искусственных реанимационных мероприятий некоторое время возможно поддерживать функции газообмена, то есть искусственную вентиляцию легких.

Сергей Медведев: Соответственно, все это время органы будут оставаться пригодными?

Алексей Пинчук: Какое-то время органы будут оставаться пригодными для изъятия и последующей трансплантации. Но это время также ограничено, это буквально часы.

Сергей Медведев: Кто принимает решение о том, что наступила смерть пациента? Как это оформляется юридически?

Алексей Пинчук: Юридически это оформляется протоколом врачебной комиссии, в которую входят лечащий врач, реаниматолог, как правило, заведующий этим отделением, администратор больницы – и все.

Михаил Каабак: Важно, что в этой комиссии запрещено принимать участие трансплантологам.

Сергей Медведев: Родственники решают вопрос о поддержании дальнейшего функционирования аппаратов поддержки жизни? Комиссия извещает их о своем решении, что пациент умер?

Алексей Пинчук: Этот вопрос по-разному решается законодательно в разных странах. В нашей стране врачи, констатировавшие смерть, конечно, обязаны сообщить об этом родственникам. По существующему законодательству больше ничего они делать не обязаны, в том числе извещать о каких-то возможных планируемых мероприятиях по изъятию донорских органов, как и, соответственно, спрашивать у родственников согласия или запрета на планируемое изъятие органов.

Сергей Медведев: С точки зрения биоэтики, кто и в какой момент должен принимать решение о смерти человека? Соответственно, это вопрос о жизни другого человека: когда мы назначили умершим одного, другой получит или не получит его органы.

Станислав Бушев: С точки зрения биоэтики на эту проблему смотрят так же, как и с точки зрения медицины. Есть критерии смерти, исходя из которых, мы дальше будем смотреть, кто несет ответственность. Если критерии смерти связаны с головным мозгом, то это одна ситуация, если с остановкой сердца, и если законодательство предписывает нам учитывать мнение какой-то конфессии, то мы будем исходить из этих моральных установок и будем вынуждены их соблюдать.

Если мы говорим о сохранении чести и достоинства человека, об отношениях между его телом и сознанием, душой, то сразу возникает вопрос о согласии и добровольности. Защищаем ли мы наши права в виде свободы выбора того, как мы уходим из жизни, и свободы отношения к своему телу, права на то, чтобы распоряжаться своим телом… Соответственно, отсюда будут выстраиваться какие-то доктрины долженствования. Здесь нет прямой зависимости от того, как мы умираем и какие принимаем решения; все-таки это опосредованное поле, нагруженное многими причинами.

Сергей Медведев: Одна из таких нагрузок – это религиозные соображения. Разные религии по-разному определяют момент смерти человека?

Станислав Бушев: Большинство мировых религий, конфессий, религиозных движений имеют свои социальные доктрины и, так или иначе, уже высказались по этому вопросу. Если мы говорим о христианстве, то Иоанн Павел II в свое время признал, что донорство – это такой дар, деяние. Наверное, большинство мировых конфессий исходят из презумпции несогласия, то есть должно быть добровольное согласие и некоммерческое использование органов.

Есть ортодоксальные течения, которые либо категорически запрещают трансплантацию, либо обязательно вводят какие-то опосредующие этапы. Если надо совершить определенный культ, и он длится определенное время, то мы понимаем, что, скорее всего, операция не состоится. Но это надо учитывать, и такая работа ведется. В Америке есть Свидетели Иеговы, там существуют свои проблемы, например, с переливанием крови.

Сергей Медведев: Как я понимаю, в исламе донором может быть только мусульманин.

Станислав Бушев: Не совсем так. В исламе существуют разные течения, где есть свои духовные лидеры, имеющие разные позиции по этому вопросу. В зависимости от того, к какой ветви вы принадлежите, решения будут разные. В нашей стране в этом отношении даже довольно мягкая позиция.

В исламе есть принцип, который заключается в том, что мы должны учитывать степень важности человеческой жизни при принятии решений. Жизнь и поддержание жизни – это одна из высоких моральных ценностей.

Сергей Медведев: То есть мусульманину можно пересадить сердце неверного?

Станислав Бушев: Не при всех условиях. Чаще всего это отдается на откуп верующему, он сам принимает решение.

Сергей Медведев: Понятно, что трансплантологи юридически не принимают решения по поводу констатации смерти человека. Но все же в больнице есть некая корпоративная солидарность. В том случае, который описывался на Радио Свобода, Конституционный суд юридически признал, что органы были изъяты правильно. Но там родителей еще возмутило, что девочка семь дней провела в реанимации, а трансплантолог уже позвонил и предупредил людей, которые могут быть в очереди, что, возможно, сейчас появятся органы. Насколько этичны такие шаги: за дверями реанимации сидят родители, человек борется за жизнь, а врачи уже планируют возможное изъятие органов?

Алексей Пинчук: Это вопрос к нам, несмотря на то что вопрос этический?

Сергей Медведев: Я думаю, вопросы этики вас тоже волнуют.

Михаил Каабак: Безусловно, мы осознаем свою недостаточную грамотность в вопросах этики, именно поэтому и затеяли со Станиславом и его кафедрой образовательную программу по обучению врачей общению.

Сообщить родственникам о смерти пациента – это не та участь, за которую врачи борются между собой, они стараются этого избегать, что на самом деле неправильно, потому что смерть пациента – это один из возможных исходов любого лечения. Смерть неизбежна, не говорить о ней с родственниками – это значит создавать проблему, как было и в случае с Алиной Саблиной.

Наш новый закон, который усиленно разрабатывают несколько лет, но до сих пор так и не приняли, как раз подразумевает обязательную процедуру извещения родственников о смерти пациента до начала изъятия органов. В том же случае с Алиной Саблиной это же слова родственников, что они сидели под дверями реанимации, а на самом деле их не было в больнице, когда она умерла.

Какие именно усилия должны прилагать врачи для того, чтобы найти родственников, сообщить им о смерти – в разных странах это по-разному. В Японии нужно перерыть всю страну для того, чтобы найти этих родственников, сообщить им о смерти и получить разрешение. Страна маленькая, так что иногда это получается. Но трансплантации от умерших людей в Японии практически нет именно из-за этого.

В России более либеральный закон. Новый закон требует в течение двух часов попытаться связаться с родственниками по координатам, оставленным ими в истории болезни.

Сергей Медведев: Тем не менее, как я понимаю, несмотря на то что в Японии существует презумпция несогласия, там как раз нет большой проблемы с пересадкой органов.

Михаил Каабак: При живом донорстве главное – это желание. Понятно, что у всех есть родственники, но не все родственники хотят быть донорами. Донорство этично тогда, когда оно добровольное. И когда мы говорим о презумпции согласия при посмертном донорстве, мы подразумеваем, что донор был согласен.

Новый закон как раз подразумевает регистрацию волеизъявления всех нас, потенциальных доноров. То есть если кто-то категорически против донорства, то он имеет право зафиксировать свою волю в каком-то реестре, который доступен реаниматологам, принимающим решение о смерти этого человека, и он не будет донором.

Сергей Медведев: Видимо, об этом и говорит голландский закон.

Михаил Каабак: Очень важно убрать драматизм принятия решения, удалить его от понятия смерти. Сама по себе смерть драматична, она травмирует родственников и всех окружающих. Нельзя принимать серьезные решения в момент острой травмы. Быть донором или нет – это серьезное решение, с точки зрения религии, кармы, конфессии (назовите это, как хотите), и такое решение нужно принимать на холодную голову.

Сергей Медведев: До какого возраста люди годятся для пересадки?

Алексей Пинчук: Нижняя граница, установленная законом – это 18 лет, хотя в новом законе предусматривается возможность и более раннего использования умерших пациентов в целях донорства. Верхней границы нет, она обуславливается качеством, возможностями…

Михаил Каабак: 70 лет – на сегодняшний день это приемлемая цифра.

Дмитрий Фадин: Если говорить о роговице, то сегодня это 94 года. На самом деле предела нет.

Сергей Медведев: Если человек чувствительно относится к проблеме изъятия органов, то он в любом возрасте должен сделать где-то заявление: я не хочу, чтобы меня разрезали.

Дмитрий Фадин: Прямого механизма волеизъявления пока еще нет. Единственный вариант – это при поступлении в какое-то лечебное заведение обозначить свою позицию, будучи в сознании, либо чтобы родственники в процессе выполнения реанимационных мероприятий сказали медицинскому персоналу о том, что данный пациент категорически против изъятия и использования его органов.

Сергей Медведев: Если чисто статистически подойти к проблеме, то ежедневно умирают десятки тысяч человек, тысячи из которых пригодны для пересадки органов. Почему тогда так длинны очереди, и ежедневно умирают люди, ждущие пересадки органов?

Алексей Пинчук: Есть медицинские противопоказания.

Сергей Медведев: Слишком большой букет болезней у потенциальных доноров?

Михаил Каабак: Чтобы стать донором, человек должен умереть в очень специальных условиях и определенным способом – это тяжелейшие повреждения мозга, приводящие к его разрушению. И это должно произойти в больнице, потому что иначе он приедет трупом, непригодным для использования. Это определенный механизм травмы, который приводит человека в больницу, и там происходит смерть.

Сергей Медведев: Или автомобильная авария…

Михаил Каабак: Чаще всего это сбитые автомобилем люди. Иногда – сидящие за рулем, но чаще – снаружи.

Сергей Медведев: Потому что у сидящих за рулем есть повреждения внутренних органов?

Михаил Каабак: Если при современных автомобилях так разбиться, чтобы умереть, то, наверное, там все будет в винегрет…

Сергей Медведев: Насколько типичны для России протесты людей по этому поводу? Или в основном родственники согласны с тем, что при случае будут изъяты органы?

Михаил Каабак: Есть два резонансных случая протестов, которые дошли до судов. Первый был в одной из Приволжских областных столиц в 2004 или 2005 году, и второй случай был с Алиной Саблиной два или три года назад в Москве. В первом случае резонанс был позитивным: Верховный суд обязал правительство улучшить законодательство в этом направлении. Мы очень приветствуем улучшение законодательства, потому что хотим работать этично, хотим, чтобы доноры были добровольными. Нам нужна регистрация прижизненных волеизъявлений. Ждем закон.

Сергей Медведев: Насколько важно, чтобы доноры и реципиенты были родственниками?

Михаил Каабак: С точки зрения биологии, иммунологии это совершенно неважно, но ограничения в России связаны с попыткой предотвратить эксплуатацию живых людей: бедных – богатыми и так далее. Считается, что родственник меньше подвержен такой эксплуатации, чем неродственник, что на самом деле не совсем так. Из того, что вы являетесь отцом, дедушкой, братом или сестрой человека, нуждающегося в трансплантации, не следует, что вы не испытываете давления внутри семьи и что ваше желание быть донором добровольное.

Могут быть самые разные ситуации. В текущей российской юридической практике окончательное решение вопросов донорства зависит от конкретного трансплантологического центра. Мы проводим интимную беседу с донором, предлагаем ему найти медицинские противопоказания для того, чтобы быть донором в случае, если у него есть какие-то сомнения. Таким образом, он защищен от негативного воздействия членов семьи и имеет возможность принять добровольное решение. Я не уверен, что наша технология совершенна.

Сергей Медведев: А если живет здоровый человек, не пьет, не курит, думает о других людях и хочет стать донором? Есть ли какое-то место, где можно заявить: если со мной что-то случится, то берите меня и разрезайте?

Дмитрий Фадин: На сегодняшний день в России такого нет.

Сергей Медведев: А по новому закону будет создан регистр, и любой человек может написать заявление?

Михаил Каабак: Регистр подразумевает не только негативное, но и позитивное волеизъявление.

Сергей Медведев: Вообще, рационально мыслящий человек должен по умолчанию соглашаться на то, что после смерти его части тела, может быть, помогут выжить кому-то другому. Только религиозные отношения могут останавливать людей? Что заставляет их протестовать против этого: они хотят лечь в могилу целыми, в полной комплектности?

Станислав Бушев: У рационального человека может быть много мотивов. Один из них – недоверие современным технологиям. Хотя, конечно, здесь встает вопрос о некоторой культуре, связанной с донорством в целом, и эта культура должна каким-то образом созревать в обществе.

Вопросы, связанные с личным принятием того или иного решения, зависят от многих причин. Это не обязательно причины рационального выбора, человек может иметь иррациональные установки, иррациональные привязанности и так далее. Человек может любить другого человека и таким образом участвовать в этом, видеть в лике другого кого-то еще... То есть религиозный мотив здесь – не довлеющий. Довлеющий момент, на мой взгляд, отсутствие культуры. Например, если брать Испанию, то в этом отношении мы немножко уступаем.

Я читаю лекции по биоэтике и медикам, и биологам. У меня есть свое тестирование, где я впрямую на выборке спрашиваю второкурсников (ребят 18-19 лет), готовы ли они добровольно стать донорами. Биологи чаще отвечают "да" (процентов 40 из 100%), потому что они больше позитивисты в науке, а у медиков процент поменьше – 25-30. Я думаю, это отражение нашего современного общества: где-то 30-35% молодежи…

Сергей Медведев: Удивительно мало: я думал, вы скажете – 90%.

Станислав Бушев: Они не знакомы с этим, не понимают, что это такое. Для того, чтобы принять рациональное решение, нужно больше информации.

Алексей Пинчук: Скорее, они боятся не неизвестности, а мифов и страшилок.

Сергей Медведев: Того, что "убьют на органы": "попаду в больницу, а там-то меня"...

Алексей Пинчук: Молодые люди еще не задумываются об этом, осознание темы смерти до определенного возраста не присутствует, оно характерно для более возрастных людей.

Сергей Медведев: Для них это своего рода табуирование мыслей о смерти, они в принципе дают негативные ответы по всем вопросам, связанным со смертью.

Станислав Бушев: Это большая отдельная тема, связанная с тем, как меняются типы культуры. Мы сейчас, скорее, находимся на стадии гедонистического типа, когда есть качество жизни, велнес, фитнес – вот эти понятия довлеют, а культура смерти, умирания отходит на второй план.

Сергей Медведев: Выносится за скобки. Я вспоминаю знаменитую книгу Филиппа Арьеса "Человек перед лицом смерти". В Средние века смерть входила в состав жизни, ребенок, вырастая в семье, видел до 15 лет 10-15 смертей: братья, сестры, все кругом умирали, мертвый лежал дома, и это было совершенно нормально. Сейчас эта тема вытеснена, у нас культ молодости и вечной жизни, а тут еще мало того, что умрешь – тебя еще распотрошат после смерти…

Станислав Бушев: Если возвращаться к тому, как формировать культуру, то я задаю такой тоже кейс: когда вы получаете права, что бы вы делали, если бы вам давали заполнить заявление? Это первая ступенька для того, чтобы задуматься. Мы понимаем: когда человек получает права, риски у него увеличиваются, он становится потенциальным донором.

Сергей Медведев: В каких-то странах (по-моему, в Америке) это есть при получении прав.

Михаил Каабак: Но мы против этого, потому что это противоречит принципу свободы волеизъявления. Человек получает права из рук незнакомых людей, и они задают ему вопрос, которого он не ожидает. Нам кажется, что более свободно человек чувствует себя в интернете. Там выложен этот регистр, связанный с сайтами госуслуг, где можно свободно зарегистрировать свое волеизъявление и менять его столько раз в день, сколько ты захочешь. Прочитал книжку, которую вы упомянули – изменил решение в одну сторону, прочитал на следующий день другую – изменил в другую сторону. Нам кажется, что эта свобода более этична, чем некий элемент принуждения, который, возможно, возникает, когда это предлагают правоохранители.

Сергей Медведев: Не обмен водительских прав на согласие, а, например, при получении прав поставить галочку: не хотите ли вы заодно?..

Михаил Каабак: Как один из вариантов – прекрасно. Тем более что это увеличит ответственность в поведении на дорогах.

Сергей Медведев: Какие страны наиболее продвинуты в этой части, наиболее расположены к тому, чтобы люди становились донорами?

Дмитрий Фадин: Я бы сказал, что это в первую очередь связано с католической моралью, она в этом смысле лидирует как доктрина. Насколько я знаю, по всем опросам количество добровольных доноров в католических странах превалирует над всеми другими странами.

Ситуации бывают разные. Здесь надо очень четко отделять посмертное донорство от прижизненного. И ситуация, и поведение здесь серьезно отличаются.

В разных странах, насколько я знаю, разная ситуация. Проводятся специальные исследования, не только врачами, но и философами. В вопросах биоэтики эта тема занимает значимое место. Она связана с большим количеством факторов, в том числе культурных, в том числе и с тем, насколько и в каком плане эта тема обсуждается в стране. Есть довольно много стран, где тема трансплантологии обсуждается с точки зрения каких-то криминальных вещей. Понятно, что там соответствующая общественная реакция.

Сергей Медведев: Да, это азиатские страны – Индонезия, например...

Дмитрий Фадин: Есть другие страны, где это рассматривается больше как самопожертвование. Понятно, что это влияет по-другому.

Сергей Медведев: Сейчас мы выходим на уровень коммерциализации. Как я понимаю, в теории коммерциализация этой сферы запрещена?

Михаил Каабак: Она не этична. В тех странах, которые поддерживают этичность своих законодательств, она запрещена юридически, в том числе и в России. Продажа и покупка органов запрещена – это уголовное преступление.

Алексей Пинчук: Речь идет о продаже и покупке органов, а не о какой-то работе, связанной с изъятием органов.

Сергей Медведев: Стоимость самой медицинской услуги... Но это включено в медицинское страхование?

Михаил Каабак: Можно сказать и так. Это немного другой механизм, но суть в том, что для граждан РФ это бесплатно.

Сергей Медведев: Насколько это доступно?

Михаил Каабак: Абсолютно доступно, никаких проблем с этим нет.

Сергей Медведев: Какие очереди сейчас в России на трансплантацию?

Михаил Каабак: Очереди связаны только с дефицитом трупных органов. Ожидают трансплантации приблизительно шесть тысяч человек – это почки. Делается около тысячи трансплантаций в год, что дает нам среднюю продолжительность ожидания шесть лет. Но она сильно разнится в разных регионах: где-то она бесконечная, а где-то – несколько месяцев.

Сергей Медведев: Кто регулирует эту очередь? Видимо, есть какие-то неформальные способы подвинуться в очереди?

Михаил Каабак: Это очень важный вопрос. Культура трансплантации среди населения в очень большой степени определяется доверием общества к институту трансплантации, прежде всего, справедливостью распределения донорских органов. Технологически не существует системы распределения органов по всей стране, мы ограничены сроками консервации и системой оттока в регионы.

Сергей Медведев: То есть это региональный вопрос?

Михаил Каабак: Совершенно верно. Москва, например, не сильно взаимодействует с Московской областью. Существует система в Петербурге, в Краснодаре, есть неплохо работающая донорская система в Екатеринбурге и Новосибирске. Пожалуй, это все.

Алексей Пинчук: По факту очереди не существует, существует список пациентов, которым нужна трансплантация. Распределение органов осуществляется не столько в порядке живой очередности, сколько в порядке подбора оптимальных реципиентов под уже имеющиеся конкретные донорские органы. Они могут различаться по возрасту, по каким-то параметрам, по прогностической выживаемости.

Задача трансплантологов и всего механизма распределения – подобрать под имеющийся орган оптимального реципиента, то есть того пациента, который полностью израсходует ресурс этого органа. Поэтому принцип очередности как проявление социальной справедливости, конечно, должен присутствовать. Из трех разных, примерно подходящих под этот орган потенциальных реципиентов мы, разумеется, выберем того, кто наиболее долго находится в так называемом листе ожидания. Но это не принцип прямой очередности.

Поэтому я всегда на лекциям прежде всего прошу будущих медиков избавиться в своем лексиконе от слова "очередь": это несет негативную коннотацию, именно потому, что сразу возникает вопрос: а как ты в очереди, допустим, с 25-го места переместился на 3-е, какие есть варианты и механизмы? Я всегда объясняю, что на самом деле такого нет, хотя принцип очередности, разумеется, используется в практической работе.

Сергей Медведев: Насколько часто вам приходилось сталкиваться с трансплантационным туризмом? Я читал на портале "Слон": скажем, в Китае, где смертная казнь применяется к тысячам людей, их просто заранее готовят к трансплантации органов, они поступают в камеры, сокамерникам говорят, чтобы их не били – берегите органы, человека скоро казнят. Тысячами приезжают японцы; видимо, и из России туда ездят…

Алексей Пинчук: Периодически такое бывает. У нас в институте Склифосовского порядка 500 человек стоят в листе ожидания на трансплантацию почки, а в год мы делаем не больше 150 операций. Даже если никого из новых пациентов не поставят в лист ожидания, то последнего мы прооперируем через три с половиной года. Где-то, наверное, человек пять в год стараются найти какие-то другие механизмы за границей. Москвичи в первую очередь обращают внимание на Пакистан. А для реципиентов Дальнего Востока трансплантационный туризм в сторону Китая был не заурядным, но обычным.

Сергей Медведев: А почему Пакистан?

Алексей Пинчук: Там законодательно разрешено неродственное прижизненное донорство, так называемое возмездное. То, что запрещено всевозможными этическими концепциями, решениями различных съездов и трансплантологических конференций, в этой стране разрешено, как и в ряде других стран, в их числе Индонезия, Колумбия, до последнего времени это были и Филиппины.

Сергей Медведев: Это получается какой-то элемент глобального неравенства? Грубо говоря, первый мир пользуется органами третьего мира.

Дмитрий Фадин: Все почему-то в первую очередь говорят о нарушении этических норм врачами. Но главной давящей силой в этом смысле являются, скорее, пациенты и их родственники, которые пытаются нарушить нормы. Когда пациент принимает решение о том, что он едет в другую страну, поскольку там не соблюдаются этические нормы, это для него осознанное решение.

Михаил Каабак: Врачи более информированы о том, что происходит. Они в силу своего образования, практики и той позиции, которую занимают, должны соблюдать этические нормы.

Дмитрий Фадин: Я как раз об этом и говорю: врачи лучше осведомлены об этих нормах, лучше их соблюдают. А пациенты давят даже не на врачей, а на государство.

Михаил Каабак: В России существует не совсем этичная практика со стороны государства по трансплантации сердец российским детям в Индии. Она противоречит международным договоренностям. Российские дети ездят в Индию на пересадку сердца, потому что сегодня, до принятия нового закона юридически невозможно пересадить детское сердце в России.

Алексей Пинчук: Потому что донорами не могут быть лица моложе 18 лет.

Михаил Каабак: Если почку или печень можно пересадить от взрослого ребенку, то сердце должно подходить ему по размерам, оно должно быть только от ребенка. Если ребенок маленький – три, пять, даже десять лет, то ему подойдут только детские сердца.

Существуют международные обязательства Российской Федерации (не юридические, а моральные) не участвовать как государство в трансплантационном туризме. Но в случае с детским сердечным донорством Россия в этом участвует именно как государство.

Сергей Медведев: В Индии это разрешено?

Михаил Каабак: В Индии кастовое общество, и та каста, которая может быть донором, намного более многочисленна, чем та, которая может быть реципиентом, поэтому там избыток доноров. Это уникальная ситуация для мира.

Станислав Бушев: И там действительно самопожертвование, там доноров больше, чем реципиентов.

Михаил Каабак: Возможно, трансплантации не бесплатные, как в России, и большая часть реципиентов не может их себе позволить финансово.

Сергей Медведев: Могут ли искусственно выращенные, напечатанные 3D-органы стать заменой настоящим?

Дмитрий Фадин: Я был бы достаточно аккуратен с точки зрения формулировок. Зачастую мы можем говорить не о выращенных органах, а о замещении какой-либо функции. Задачи по выращиванию органов как таковых особо и не ставятся, потому что надо решить функциональную задачу. Для некоторых тканей это сделать проще, это ожидает нас, скорее всего, в перспективе если не 5, то 15-20 лет. Например, мы начали работать со щитовидной железой, и у нас есть результаты. Больших потребностей в щитовидной железе нет, потому что она замещается довольно легко. Скорее всего, речь может идти о поджелудочной железе.

Сергей Медведев: Ее же вообще можно удалить. Человек может жить без щитовидки?

Дмитрий Фадин: Вполне может. Но с поджелудочной железой, результатов можно ожидать раньше. Есть органы гораздо более функционально сложные, такие как почка, например. Довольно сложно ожидать того, что это будет решено в ближайшие годы.

Сергей Медведев: Для животных и легкие печатают!

Дмитрий Фадин: Возможность печати того или иного конструкта не означает, что его можно безопасно применить на человеке в ближайшее время. Вопросы биоэтики тоже довольно существенны. Мы в любом случае имеем дело с медицинскими рисками, точно так же, как при трансплантации любого донорского органа мы оцениваем, как будут выживать эти люди, какие у них есть медицинские риски. Да, эти риски отличаются. Если мы говорим про собственные клетки, то какие-то риски, которые сейчас существуют в трансплантологии, мы убираем, но добавляем новые, связанные, например, с культивированием клеток, с возможными новообразованиями и прочим. Все эти риски оцениваются, как для любой медицинской технологии. Я бы в большей степени говорил о том, что предпринимаются попытки разными способами решить определенные медицинские проблемы для продления жизни разных пациентов.

Сергей Медведев: Нет такого органа, который может быть заменен при помощи принтера?

Дмитрий Фадин: В мире идет работа по всем группам органов. Чем проще орган, тем больше успехи. Наибольшие успехи – это костные вещи, кожа, мышечная ткань, поскольку они проще устроены. Чем более сложно устроен орган, тем сложнее. Следующее – это сосуды и сосудоподобные образования: например, уретра, мочевой пузырь, крупные магистральные сосуды, – там тоже есть определенные успехи.

Сергей Медведев: Скажем, артерии уже можно напечатать?

Дмитрий Фадин: Напечатать можно, но пока их нельзя использовать.

Сергей Медведев: Шунтирование сердца нельзя сделать напечатанной артерией?

Михаил Каабак: Уместно напомнить о громком скандале с Паоло Маккиарине и с отставкой почти всего руководства Каролинского университета в Швеции (научного заведения, которое занимается распределением Нобелевских премий в области медицины в мире), связанном с попыткой использования похожей технологии. Там шла речь не о 3D-печати, а об использовании каркаса трахеи. Преждевременное применение этой технологии на людях – до того, как были достигнуты технологические успехи, – привело к тому, что большая часть пациентов умерли, и ученые это скрывали.

Это очень заманчивая идея – напечатать орган. Сергей, вы для нас – зеркало общества, общество этого хочет.

Сергей Медведев: Я вообще футуристично ориентированный человек. Мне очень интересна эта тема и в философском аспекте.

Михаил Каабак: Технологически мы к этому готовы, мы все видели, как работает 3D-принтер – он здорово работает.

Сергей Медведев: Я слышал, что теоретически можно печатать печень, она очень легко воспроизводится.

Дмитрий Каабак: Это не так. Мы просто не знаем, как устроены печень и почки. Мы приблизительно знаем, как устроена кожа, мышцы, сосуды, и это пытаются сделать. Но даже преждевременная попытка использования на людях такого простого органа, как трахея, и то привела к громкому скандалу в научном мире. Это слишком рано. Но прогресс, которого достигли коллеги со щитовидной железой (те же самые клетки, обсеменившие некий каркас, напечатанный на 3D-принтере), очень впечатляет.

Сергей Медведев: Из чего печатают – из собственных клеток, которые сделали стволовыми?

Дмитрий Фадин: Если мы говорим о человеке, то, пожалуй, единственный источник – это его собственные клетки. Это дает преимущества, потому что здесь мы имеем некие медицинские показания, которые упрощают нам ведение этих пациентов.

Технология достаточно сложная, работать с клетками сложно. Очень велики опасения, что мы можем нанести пациенту вред, и при этом надо проявлять максимальную осторожность. Проверки, которые осуществляются до того, как эта технология будет внедрена, занимают многие годы. Здесь все очень сильно зависит от этичной и аккуратной позиции тех, кто этим занимается.

Сергей Медведев: Я-то ожидал, что здесь нам откроются блестящие горизонты – нет, Дмитрий призывает к осторожности и к этике… Пока это блестящее будущее еще не пришло, видимо, пересадка органов людей людям на долгое время останется основным способом трансплантации. В связи с этим можно призвать наших слушателей к тому, чтобы они этого не боялись, думали об этом и, когда появится закон, дали свое согласие на то, чтобы в соответствующем случае они могли бы спасти чью-то жизнь.