Эпидемия коронавируса разразилась в год, когда Россия может отпраздновать своеобразный юбилей – 15 лет начала "оптимизации" в системе здравоохранения и массового закрытия и слияния больниц.
С 2000 по 2017 годы в России было закрыто около 5400 больниц — половина из существовавших на тот момент 10 700 лечебных учреждений. В среднем закрывалось по 350 больниц и поликлиник в год: в городах и регионах. Эксперты Центра экономических и политических реформ (ЦЭПР) подсчитали что при сохранении таких темпов к 2022 году в России могло остаться около трех тысяч больниц — этот показатель соответствует состоянию медицины в 1913 году.
Мэр Москвы Сергей Собянин, при котором в столице закрыли 60 больниц и 400 поликлиник, пообещал построить вместо них 20 новых современных корпусов в уже действующих клиниках. Но при этом новая инфекционная больница в Коммунарке, которую было решено экстренно использовать под лечение больных коронавирусом, была вынуждена открыться и принимать больных еще до официального завершения строительных работ.
В Санкт-Петербурге мест в инфекционных больницах также не хватает и больных коронавирусом пришлось размещать в непрофильных лечебных заведениях. Аналогичная ситуация сложилась и в других регионах, где из-за оптимизации были сокращены или перепрофилированы больницы. Многие из регионов оказались не на 100% готовы к резкому росту больных коронавирусом, особенно к тем, которые начали поступать в больницы в тяжелом состоянии.
Эпидемия COVID-19 будет настоящим испытанием для российской системы здравоохранения и для той "оптимизации" которую ей ранее организовали российские управленцы от медицины. Как система медпомощи в России сегодня работает на практике, после "оптимизации", где у нее слабые места, а чем российским медучреждениям можно по-настоящему гордиться? Об этом Настоящему Времени рассказала врач-эндокринолог, организатор здравоохранения, основатель Европейской Школы Здоровья Vita+ Лиана Григорян
– Эпидемия коронавируса – это настоящее испытание для системы здравоохранения в любой стране, но особенно для России. Все, что говорилось до этого, – про "оптимизацию", про то, что многие больницы можно закрыть, а многие, наоборот, надо построить, что какие-то врачи не нужны, а какие-то нужны, – это все были теоретические разговоры. А сейчас прямо в боевых условиях это все проверяется. Что, на ваш взгляд, выясняется во время этой проверки? Была ли эффективной "оптимизация" хотя бы в Москве, как вам кажется?
– На сегодняшний день, к счастью, Россия пока еще не столкнулась с пиком эпидемии. Россия принимает все необходимые меры. В частности, если говорить про Россию, она неоднородная. Есть Москва, и есть все остальные регионы.
– Давайте отдельно про Москву и про все остальные регионы.
– Если говорить про Москву, то здесь все слава богу. На сегодняшний день в целом по России у нас диагностировано с коронавирусом семь с половиной тысяч больных. В самой Москве больше 26 больниц, которые достаточно хорошо оснащены, имеют все необходимые средства. То есть полная готовность, организованы службы телемедицины, организована полностью маршрутизация, структуры и схемы: как, куда, кого направлять. Диагностика проводится достаточно быстро: уже на вторые сутки в Москве есть результат по определению вируса – положительный или отрицательный.
– То есть, по ощущениям, по сравнению с другими странами, даже с США, по скорости развертывания понимания проблемы Москва не отстала?
– Нет, Москва не отстала. Меры, которые приняло правительство, они были своевременные. Я как организатор здравоохранения могу утверждать, что действительно за счет того, что у нас нет такой плотности населения, мы более или менее разбросаны. Россия, она достаточно широкая, поэтому основной удар пришелся на Москву, на столицу, в связи с тем, что у нас здесь международные аэропорты, у нас здесь больший поток туристов.
– Примерно 15-20% проживают целиком в регионе.
– Если [говорить] по распределению вируса, семь с половиной тысяч больных диагностировано, и около шести тысяч – это Москва. А остальные регионы – это либо приезжие граждане, которые вернулись из командировок или отдыха, или это уже разнесенное [заражение] непосредственно из Москвы.
– Адекватна ли медицина количеству людей в регионах, сравнивая с вызовом, который сейчас есть, или там все плачевно?
– Есть Москва, где все хорошо, где есть организация администрации – это управление, это Министерство здравоохранения. То есть все успешные и продвинутые организаторы здравоохранения работают в Москве. Естественно, там полный порядок, потому что близка власть – это частые проверки, более тотальный контроль, что инициирует такие условия, которые создаются и управляются.
В регионах вопрос не в финансировании, а именно в кадровом ресурсе. Там достаточно низкий уровень управленцев. Даже если говорить про частные какие-то больницы, где сейчас возникают уже проблемы с обеспечением медицинского персонала средствами самозащиты, изделиями индивидуальной защиты, – это не только маски, это костюмы, защитные очки, это и медикаменты, несмотря на то, что коечный фонд у нас сохранился в отличие от Европы и других стран. Модернизация наш коечный фонд не сильно затронула. У нас достаточно коек по России для того, чтобы госпитализировать и лечить пациентов. Но у нас в регионах недостаточно, я считаю, кадрового ресурса. Это дефицит не только врачебных кадров, еще и недостаточно грамотных администраторов в регионах.
– А как так вышло? Они туда не едут, они туда не возвращаются, там плохие институты, там маленькие зарплаты? Что случилось с регионами?
– Нет, всем известно, что Москва – город возможностей. Здесь больше предприятий, здесь централизованы и локализованы штаб-квартиры практически всех компаний. Что-то имеется в культурной столице, Санкт-Петербурге. В основном это два города, которые поглощают, – Москва и Санкт-Петербург. И успешная молодежь не хочет оставаться в регионах. У всех есть большая мечта жить в Москве, развиваться, потому что это и будущее для детей. Это не только какие-то школы и образовательные высшие учреждения, но и возможность трудоустройства. В Москве, конечно, зарплаты гораздо выше, и социальный уровень граждан тоже гораздо выше.
– Санкт-Петербург, онечно, город с меньшим бюджетом, чем Москва, но все-таки как-никак родина президента. У нас сейчас там лежит коллега – корреспондент "Медиазоны" Саша Богино. Она постит фотографии своей палаты из госпиталя для ветеранов войн, не последнего госпиталя. Там в инфекционных палатах есть тараканы. То есть можно себе представить, что если такое в Санкт-Петербурге, то в каком-нибудь другом городе с еще меньшим бюджетом совсем нехорошо. Или это исключительная ситуация? Как тратят бюджеты люди на местах?
– Я вам говорю, что бюджеты выделяются всем. Я сама когда-то руководила маленьким учреждением – маленькой поликлиникой в Московской области. Потом руководила большим учреждением в Москве. Вопрос в том, что на местах, не буду называть конкретные проблемы, но это в большей степени либо неграмотное распределение приоритетов – нерационально расходуются [средства]. Либо вопросы коррупции.
Если грамотный организатор здравоохранения, есть возможность планирования бюджета, [возможность] включать учреждение в определенные президентские и федеральные программы по развитию. Это не только оборудование, это и ремонт, и строительство новых [зданий].
Мы находимся в Московской области, и у нас в Пушкино – это 18 километров от Москвы, рукой подать – за 20 минут можно доехать до центра Москвы. У нас по Московской области есть учреждения, которые являются достаточно серьезными, не уступающими мировым стандартам. И с оснащением, и с базой достаточно грамотных специалистов. Но и есть учреждения, которые разваливаются. Это проблема именно организаторов.
Я на днях в сетях размещала пост о том, что наши врачи не защищены. Я работаю в двух разных структурах на одной территории. В одной все замечательно: проводится весь инструктаж, обучение персонала, полное обеспечение. А в другом учреждении, которое находится через улицу, имеются такие проблемы. И я знаю, почему в большей степени эти проблемы наступают.
Вот Москва уже столкнулась с этой бедой, в больницах в стационаре, где койки были переведены на инфекционное [отделение], они практически на 80% уже заняты. Это не последние койки, есть резервные, которые разворачиваются по мере потребностей. Если взять Московскую область, 500 человек заболело, из них 8 умерло – несерьезное какое-то отношение. Организаторы здравоохранения воспринимают это как обычную вспышку сезонного вируса. И, не столкнувшись с проблемами, они не хотят ее видеть.
– Эти организаторы здравоохранения, они люди с образованием? Или это тот пример менеджеров, которые призваны были: вот бюджет – руководи. И чем он занимался в жизни до этого – неважно. Знаете, у нас бывшие руководители ФСИН становятся, например, директорами фармацевтических заводов. Такие примеры есть.
– Нет, они все с медицинским образованием, но давно уже ушли в организаторы, в менеджеры и управленцы. И больше являются экономистами. Я думаю, это мое предположение, но, судя по анализу, который я вижу и делаю, – как они распределяют свои финансовые средства – они отчитываются, что у них есть все эти изделия медназначения. Возможно, они ждут, когда будет какой-то пик, – тогда будут их раздавать.
– Это такая привычка: подождем черный день, он еще не наступил. У людей есть своеобразный опыт, их трудно за это ругать. Врачи иногда жалуются, как случилось в Научно-исследовательском институте Бурденко, там врач пожаловался, что одним термометром меряют температуру несколько врачей. Его вызвали в прокуратуру, хотя в центре говорят, что он не прав и все придумал. Когда врачи жалуются, они паникуют, или у них есть для этого основания, на ваш взгляд? По тем жалобам, которые известны на сегодняшний день. И есть ли какие-то вопиющие случаи, в которых, на ваш взгляд, очевидно, что врачи правы?
– Нет, врачи очевидно правы. Предположим, да, у нас нет такой вспышки в Московской области, но у нас есть люди, которые находятся на самоизоляции, карантине. Это те люди, которые контактировали с больными COVID-19. И врачей направляют на динамическое наблюдение без средств специальной защиты. То есть некоторые врачи сами себе покупают комбинезоны, сами себе покупают респираторы. Чем-то их обеспечивает служба организации этого учреждения – дают им одноразовые хирургические халатики, которые, вы сами понимаете, никак не защищают врача в этой ситуации. А дальше – антисептики и так далее – сами врачи покупают.
– То, что вы рассказываете, похоже на Чернобыль.
– Да, в части учреждений так и есть. У врачей какой страх. Вы сами понимаете, что любая жалоба, которая инициируется снизу, притом что руководитель учреждения отчитывается, что у него все хорошо, у него все есть, они всем обеспечены. И если врач инициирует какую-либо жалобу, он становится персоной нон грата, его начинают гнобить, пытаются ущемлять его права. Поэтому многие боятся.
Кто-то боится потерять работу, кто-то – зарплату, кто-то – жилье, потому что многим врачам предоставляется социальное жилье. И поэтому молчат, но при этом понимают, что они рискуют не только своей жизнью. В принципе, наша профессия, она сама по себе – самопожертвование. Но в этой ситуации люди больше боятся за своих родных и близких, за пациентов, для которых они могут стать источником распространения вируса.
Я, например, эндокринолог. Все мои пациенты как раз категория риска – это больные сахарным диабетом, инсулинозависимые больные, [люди] с аутоиммунными заболеваниями. Мне бы лично, конечно, не хотелось бы для них стать источником этого вируса, потому что я понимаю, что для кого-то это может быть легкая степень, даже бессимптомная, но для кого-то это тяжело.
Например, Москва, они молодцы. Я работала в Москве, и по сей день я горжусь тем, что там серьезная организация врачей, которые действительно работают в прямом контакте с пациентами, у которых выявлен COVID-19. Их перед дежурством тестируют экспресс-тестами, и если тест положительный, то врача отправляют на изоляцию, даже если у него нет никаких симптомов заболевания.
– Если вдруг сейчас, не дай бог, заболеть раком в Москве или в [регионах] во время эпидемии COVID-19, что будет?
– Честно, конечно, намного сложнее сам этап диагностики, потому что все плановые службы, и мы тоже, переведены на работу только с экстренными пациентами. То есть я сейчас в течение дня больше занимаюсь телемедицинской консультацией, потому что мои пациенты должны сидеть дома, им нельзя выходить. Для них организована дистанционная выписка лекарственных рецептов, и все рекомендации я им даю дистанционно, чтобы у них было меньше контактов и риска развития.
Но те, кто заболевают впервые, – это не только экология, это острые сердечно-сосудистые заболевания, неврологические заболевания, – они сталкиваются с проблемами, потому что все врачи перегружены в связи с тем, что объявлен режим домашней изоляции. Вызовы обслуживаются только на дому. Вы можете себе представить, что нагрузка на одного врача в среднем – это 40 вызовов в день. Это как? Он должен 40 адресов обойти, посмотреть. Это могут быть бабушки с давлением, это могут быть хроники с приступами астмы или те же онкологические больные с болевым синдромом и т. д. При этом [присутствует] недостаток машин. Выделяют волонтеров, выделяют студентов, которые тоже помогают как волонтеры.
В принципе, Россия, она всегда была дружной, более отзывчивой. И на сегодняшний день в состоянии этой беды все сплотились. Но ситуация с вновь выявленными пациентами, она очень сложная, потому что все плановые диагностики, которые можно сделать, все отложены. Практически ничего не выполняется. Если только экстренное МРТ, КТ, какие-то анализы.
– Лучше не болеть до конца острой фазы эпидемии.
– Да, до конца эпидемии однозначно лучше не болеть.
– Чиновники Минздрава и местного департамента здравоохранения, они видны на местах, где сейчас от их решения многое зависит? Как они работают, на ваш взгляд?
– Чиновники работают активно. Например, я восхищаюсь Анастасией Владимировной Раковой, которая является заместителем Собянина по социальным вопросам. Она, наверное, ночует в администрации и во всех учреждениях здравоохранения лично. И все этапы, все схемы, которые принимаются по Москве, – это не только лечение больных, но еще и полное наблюдение за контактными, за другими больными, – [она в них участвует].
– То есть она вполне могла бы стать главой Минздрава?
– Я не могу утверждать, но она достойно выполняет свою работу, полностью себя отдает. Весь департамент здравоохранения Москвы – аналогично.
С Московской областью посложнее. Если Москва все-таки такая, сконцентрированная, то Московская область сильно разбросана. И, наверное, поэтому проблемы не сильно видны, потому что правительство находится в Красногорске, а Красногорск – это более-менее современный город с современными больницами. И если судить по состоянию Московской области и по Красногорску или по тому же большому медицинскому клиническому центру, который строится на территории Московской области Пановым, то это ошибочное [суждение].
– Давайте по Балашихе будем судить. Красногорск – на одной части карты, а Балашиха, она внизу, на несчастном востоке Москвы, где всегда все приходит в последнюю очередь. Там как?
– Большая проблема – это кадровый ресурс. Когда мы два-три месяца назад обсуждали новую концепцию здравоохранения в Госдуме, одним из моих предложений было уравнять зарплаты медикам по России, потому что Москва в три-четыре раза больше платит зарплаты. Естественно, тут и доступность – сел на машину, доехал за 15-30 минут – и при этом ты зарабатываешь в три-четыре раза больше, чем у себя дома. Эта проблема, она есть. И поэтому кадровый дефицит очень острый и в Балашихе, в Пушкинском районе, Щелково, Ивантеевке, Электроуглях, Ступино. Даже из Тверской области и Твери люди ездят на работу в Москву – вы можете себе представить. Это ты сел на экспресс, за час доехал до Москвы.
– Ты работаешь в Москве, зарабатываешь приличные деньги, приезжаешь в Тверскую область, делишься с врачом – лечишься-то ты там. Так это работает? Там же есть платная медицина, там должны быть способы распределения благ, потому что, если ты живешь в Тверской области, ты же все равно хочешь лечиться нормально, а у врача в Тверской области маленькая зарплата – явно меньше, чем в Москве.
– Конечно, там есть медицинские центры, и это их, может быть, и спасает – частные центры, частное здравоохранение. В регионах сейчас достаточно хорошо развиваются и открываются очень много сетевых структур, потому что все-таки частная медицина может дать больше возможностей. Тот же уровень зарплаты лучше в регионах для врачей. И многие работают в государственных [учреждениях] на полставки и на полставки [в частных клиниках].
– Можно сказать, что в регионах России в той системе распределения средств, которая существует, только частная медицина может оказывать нормальные качественные услуги. И развиваться, скорее всего, они будут в сторону частной медицины, а не государственной?
– Так сложно сказать, потому что у нас есть в регионах достаточно сильные научно-исследовательские институты и центры, в которые ездят даже из Москвы лечиться. И там все-таки уровень квалификации специалистов тоже достаточно высок, и их намного меньше. Их не так много, но они есть. Просто действительно именно в своем обращении к Федеральному собранию Владимир Владимирович поднял этот вопрос, и мы надеемся, что к концу года уже будут приняты все тарифы, которые будут уравнивать зарплату медикам по всей России. То есть она должна будет подниматься к московской зарплате.
