Ольга Беклемищева: Сегодня у нас очень интересный гость – это профессор, член-корреспондент Российской Академии медицинских наук Галина Афанасьевна Мельниченко. Она, кроме того, еще и директор Эндокринологического научного центра Российского агентства по высоким медицинским технологиям. Это довольно длинное такое титулование, но самое важно, что нужно знать нашим слушателям, Галина Афанасьевна – это ведущий специалист по заболеваниям щитовидной железы у нас в России.
Галина Афанасьевна, большая часть женщин того возраста, когда им следовало бы обратить внимание на свою щитовидную железу, о ней знают что-то из сериалов Донцовой, что там есть героиня-хирург, и она хорошо режет щитовидную железу. Так вот, кроме того, что эту железу периодически приходится резать, что самое важное должен знать человек об этой железе, что она дает нам?
Галина Мельниченко: Наверное, самое важное, что он должен знать, это то, что ее далеко не всегда надо резать. Что она дает? Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи, один из самых важных эндокринных органов человека, и он появляется еще у лягушек, далеко-далеко у наших предков или собратьев в животном мире. Щитовидная железа вырабатывает гормоны тироксины, трийодтиронин – это основные гормоны. Есть еще такой кальцитонин, но он немножко за скобками нашего сегодняшнего разговора. И эти гормоны нужны – это поразительно – каждой клеточке нашего организма.
Ольга Беклемищева: То есть не существует какой-то такой орган, который эта железа регулирует, а она регулирует практически весь организм.
Галина Мельниченко: Да, это гормоны, которые нужны каждой клетке, которые проникают в каждую клетку. И может быть, нужно начинать не с того, что каждая женщина должна знать о щитовидной железе, а надо начинать с того чуда в эндокринологии и вообще в жизни людей, которое произошло лет 25 тому назад, но никто этого не заметил, потому что хорошее обычно не замечают. Представьте себе, что каждый 4-тысячный человек на земле рождается без щитовидной железы : она дефекта или неполноценна по размеру. И каких-нибудь 40-50 лет тому назад, когда население земли составляло 4 миллиарда, можно было набрать город-миллионник из людей, родившихся без щитовидной железы. Эти люди были обречены на кретинизм. Это был бы страшный город на земле, город-призрак из кретинов. И какую же технологию, необычайную технологию, освоили врачи? И мы даже не замечаем того, что происходит каждый день. Всем новорожденным на третьи-пятые сутки от рождения во всем мире…
Ольга Беклемищева: И в России. Это дополнительный бонус к чуду.
Галина Мельниченко: И в России это уже происходит давно. Мы же привыкли ругать, все плохо, а вот уже 12 лет как минимум всем новорожденным прокалывают пяточку на третий день и беру на сухое пятно кровь на тиреотропный гормон. Кто этот тиреотропный гормон? Это начальство над щитовидной железой, в гипофизе. Каждое начальство, когда подчиненный работает плохо, кричит на него, а тиреотропный гормон очень кричит. И вот если щитовидная железа работает плохо, то уровень ТТГ увеличивается в логарифмической обратной связи.
Ольга Беклемищева: Она пытается так скомпенсировать, что ее не слышат.
Галина Мельниченко: Да-да, совершенно верно. И вот этот скрининг на врожденный гипотиреоз, на третьи суточки взяли кровь – и если все хорошо, то мама даже не узнает, что эту кровь взяли. Взяли и взяли, она и не заметит. Но если плохо, она будет вызвана, и ребенка начнут лечить, не позже второй недели. И вот эти детишки сейчас…
Ольга Беклемищева: Которые 25 лет назад были обречены на кретинизм.
Галина Мельниченко: … да, поступают в высшие учебные заведения, выходят замуж, это полноценные люди.
Ольга Беклемищева: А их дети тоже рождаются с недостаточностью щитовидной железы?
Галина Мельниченко: Ничего подобного, их дети родятся нормальными. Скорее всего, если что-то и произойдет, то с той же частотой, с какой это происходит раньше. Я же говорила, что это очень высокая частота – один на 4 тысячи. Это называется скрининг на врожденный гипотиреоз. Один из шести скринингов, который обязателен в России. Стоимость каждого такого исследования для каждого – это платит государство… Кстати, далеко не во всех странах платит государство, в очень многих вполне продвинутых странах за скрининг платят родители, потом что это мало, это на наши деньги – 100 рублей.
Ольга Беклемищева: Но это – каждому ребенку.
Галина Мельниченко: Но это жизнь, потому что если не будут заплачены эти 100 рублей, то потом пожизненно это кретин, и уход за ним – это минимум 600 тысяч рублей в год.
Ольга Беклемищева: И плюс трагедия всей семьи.
Галина Мельниченко: Плюс трагедия всей семьи, которая сейчас как-то незаметно, легко просто исчезла. Но есть другая проблема. Ведь щитовидная железа должна построить свои гормоны из чего-то, а щитовидной железе, если она есть нормальная, для строительства гормонов, в частности, нужен йод в нужном, достаточном количестве.
Ольга Беклемищева: Это то, к чему нас все время призывает академик Баранов: «Мы йододефицитная территория, нам нужен дополнительный источник йода!» Да?
Галина Мельниченко: Да, но я бы даже говорила не только об академике Баранове, но и о Всемирной организации здравоохранения, о ЮНИСЕФ, и, может быть, говорила бы о том, что знание о дополнительном источнике йода, оно, в принципе, абсолютно не новость в нашей стране. Перефразируя Говорухина, йод, который мы потеряли. Щитовидная железа для строительства своих гормонов нуждается в нужном количестве йода.
Ольга Беклемищева: То есть больше, чем нужно, тоже плохо.
Галина Мельниченко: Намного больше, чем нужно, плохо. Намного меньше, чем нужно, плохо. Если будут какие-то небольшие отличия, которые будут балансироваться в течение дня, жизни, недели, это будет незаметно. Долгое время человечество не знало, откуда берутся эти страшные зобы, кретины из Альп украшали альбомы, которые рисовали французские солдаты Наполеона. Это же было поразительно! Тупые швейцарцы – прошу прощения – украшали романы Дюма. То есть было как-то очевидно, что в некоторых местах есть люди с зобами и люди с не слишком высоким интеллектом.
Ольга Беклемищева: А вот то, что говорили «голландский зоб»?
Галина Мельниченко: Да, голландский зоб. Выделялись какие-то особые места, и врачи думали: что, как, почему? Но уже к началу XX века стало понятно, что причиной этих очень больших зобов является нехватка йода. Но тогда не знали, что резкая нехватка йода является причиной вот этих больших зобов, а небольшая нехватка йода ведет к своим проблемам. Как это ни странно кажется сейчас, наша страна когда-то была пионеров по внедрению швейцарской модели профилактики йодных заболеваний. Швейцарская модель появилась в начале XX века и была проста и незамысловата, в сущности это «Король Лир»: «Как ты меня любишь?» - «Как соль». То есть нужно было найти что-то предельно простое, нужное всем.
Ольга Беклемищева: И нужное каждый день.
Галина Мельниченко: И так же как король Лир когда-то обиделся на дочь, которая сказала «люблю как соль», так же и сейчас обижаются, почему именно соль. Соль избрана как немой носитель йода, предельно дешевый, предельно просто контролируемый, предельно просто воспроизводимый. И, как ни странно, нам иногда кажется: вот я солю мало, я солю много, - вот это вот «много» или «мало» по отношению к крупинкам соли, которые несут еще микрокрупинки йода, полностью балансируется. И вот была принята когда-то швейцарская модель: всем, кто живет в йододефицитном регионе, йод на немом носителе – соли, а тем, кого йода нужно вдвойне…
Ольга Беклемищева: Крайний Север, да?
Галина Мельниченко: Нет, беременные кормящие. Здесь не Крайний Север, здесь не география, здесь, как ни странно, потери. Потому что беременная женщина делит на двоих, а иногда и на троих, ей нужно синтезировать сколько гормонов. И вот эта швейцарская модель была настолько успешно внедрена в нашей стране, что сейчас кажется чудом, что, допустим, в 20-х годах в Кабардино-Балкарии, например, было 70 процентов зобов, что в царской России 17 процентов новобранцев отбраковывались из-за зоба – шинель нельзя было застегнуть.
Ольга Беклемищева: Бог мой! А что, это связано как-то с горами? Вот вы говорите – Швейцария, Кабардино-Балкария…
Галина Мельниченко: Да, это особенно выражено в горах. Но это не значит, что этого нет на равнинной местности. В 1953 году в той же Кабардино-Балкарии оставалось только 3 процента зобов, и весь Советский Союз…
Ольга Беклемищева: … был территорией, свободной от базедовой болезни.
Галина Мельниченко: Это ни в коем случае не базедова болезнь. Не надо путать, базедова болезнь – совсем другая вещь.
Ольга Беклемищева: Извините. Тогда расскажите.
Галина Мельниченко: Если можно, я закончу про зоб, а потом перейдем к базедовой болезни, просто так будет проще. Их нельзя путать, железа одна – болезней много. И была свободна от зоба. И, как всегда, победа, которую ты приобрел, ее не ценишь, - мы утратили внимание к проблеме йодного дефицита, а после распада Советского Союза у нас исчезли солепроизводящие заводы с йодированной солью. Сейчас это все восстанавливается, но восстановить это очень сложно.
Ольга Беклемищева: И вот тогда такой вопрос для профилактики. Ведь много сейчас говорят о том, что йод в йодированной соли очень быстро выдыхается.
Галина Мельниченко: Понимаете, это не так.
Ольга Беклемищева: То есть можно спокойно пользоваться этой йодированной солью.
Галина Мельниченко: Весь мир пользуется. 93 страны приняли закон о всеобщем йодировании соли, это закон! Например, Польша после нашей чернобыльской трагедии очень быстро приняла этот закон. Потому что если в щитовидной железе йода достаточно, она не станет глотать много радиоактивного.
Ольга Беклемищева: И возникает такая разумная конкуренция за внимание рецепторов.
Галина Мельниченко: Да, спасибо, великолепная идея. И раков было бы втрое меньше щитовидной железы у детей, если бы Чернобыль произошел в те годы, когда у нас было практически всеобщее йодирование соли. Почему же так трудно вернуться в это всеобщее йодирование соли? Помните легенду о сороконожке, которую спросили: «С какой ноги ты ступишь, вот как?» - и все, она стояла, она не могла пойти. Было очень просто принимать решения раньше, когда приняли – и все. А сейчас в какой-то степени вынесли проблему на обсуждение населения, и население начинает бояться: «Почему соль?.. А моей теще сказали, что соли нужно меньше, потому что у нее гипертония…»
Ольга Беклемищева: Типичная ситуация.
Галина Мельниченко: Типичная. Дело в том, что никто не заставляет есть соли больше. Более того, в старшей возрастной группе потребность в соли меньше, почему можно меньше подсаливать, можно употреблять безнатриевую соль. «Почему соль йодированная? А у меня непереносимость йода» - также же тоже может быть, такой вопрос. Не существует непереносимости йода, есть непереносимость больших доз йода – явление йодизма. А вот чтобы понять, что такое большие дозы, нужно вспомнить, что такое грамм, миллиграмм – одна тысячная доля грамма и микрограмм – она тысячная доля миллиграмма.
Ольга Беклемищева: Так такова же наша суточная потребность?
Галина Мельниченко: Мы не должны на эту тему задумываться. Вот мы просто не должны задумываться.
Ольга Беклемищева: А кто должен (смеются)?
Галина Мельниченко: Всемирная организация здравоохранения очень просила государство задуматься и принять закон о йодировании соли. И тогда человек, использует ли он 4 грамма соли в сутки или 10…
Ольга Беклемищева: Как большинство.
Галина Мельниченко: … будет получать около 100-150 микрограммов – это и есть потребность в соли. Беременная женщина должна получать больше – 200-250. Сложно с детьми, потому что то не ем, то не ем, а на единицу массы щитовидной железы нужно йода больше. И кормящая женщина должна получать больше, потому что нужно выделить с молоком для ребенка, у которого есть щитовидная железа. Вот эти ситуации предусмотрены, и для этих людей существуют таблетки. Вот швейцарские гномы, часовщики, люди, которые умеют считать, банкиры… Весь смысл швейцарской модели – швейцарские кантоны добровольно приняли решение об обязательном йодировании соли – был именно в том, чтобы найти предельно простой путь, не мешающий человеку жить, и не надо задумываться.
Ольга Беклемищева: Вообще, было бы колоссально здорово, если бы многие проблемы можно было бы решить, так немножко заменив или улучшив нашу соль. Представляете, если бы можно было так решить проблему с диабетом или еще какие-то эндокринные патологии.
Галина Мельниченко: Вы говорите очень правильные вещи. Я представляю Агентство по высоким технологиям, а здесь – простейшая технология. Нет ничего проще йодирования соли.
Ольга Беклемищева: Как говоря, гениальная простота.
Галина Мельниченко: Наверное, гениальная простота. И так получилось, что в нашей стране в прошлом была фактически принята без каких-то обсуждений модель почти всеобщего йодирования, а теперь, когда нам нужно вернуться к ней (эта модель была разрушена), нам нужно принимать… Мы приняли модель добровольного йодирования. То есть, есть выступление человека, он рассказывает, что-то народ понял, что-то не понял, купил йодированную соль, встретил бабушку, та сказала: «Ох, а я вот знаю, что нужно не йодированную, а нужно ведро чего-то…» И вот эта модель добровольного использования йодированной соли не работает ни в одной стране. Либо закон…
Ольга Беклемищева: Да, люди как-то не склонны так стандартно поступать в ситуации, когда у них есть выбор, каждый проявляет свою индивидуальность.
Галина Мельниченко: Да-да, а эта индивидуальность может обернуться приемом каких-то веществ, в которых очень много йода.
Ольга Беклемищева: «Йодактив» - как вы к нему относитесь?
Галина Мельниченко: Это биологически активная добавка. История «Йодактива» длинна и сложна, но это не лекарственный препарат. А на любой биологически активной добавке должно быть написано: «Не рекомендуется для лечения, профилактики и диагностики». То есть это вещество, которое мы покупаем сами, по своему выбору.
Ольга Беклемищева: Хочется нам.
Галина Мельниченко: Хочется нам, да. И на рынке, на самом деле, более 60 биологически активных добавок с йодом, которые так или иначе позиционируются, в общем, потому что вот это фрустрация…
Ольга Беклемищева: Нет йода в соли – приходится каким-то странным образом действовать.
Галина Мельниченко: А идти покупать йодированную соль, - а где она? Может быть, она в аптеке. Да она стоит на прилавках! Да я не знал. А может быть, она не такая… То есть это очень серьезная проблема. Если бы мы приняли закон о йодированной соли, то мы решили бы целый ряд проблем. Ну, давайте, не приведи господь, случится второй Чернобыль – гарантия того, что рака будет меньше. Вне зависимости от всех обстоятельств это гарантия того, что будет меньше зобов у детей, у женщин и будет меньше узлов впоследствии.
Ольга Беклемищева: А есть какая-то медицинская статистика, которая показала бы наглядно, что было йодирование соли – был такой-то процент заболеваемости, перестала соль йодироваться тотально – и что-то выросло?
Галина Мельниченко: Скорее наоборот, не было йодированной соли – было тотально, стала йодироваться – резко уменьшилось. Даже если говорить о нашей стране, у нас есть, так сказать, образцовые регионы – Ханты-Мансийск и Тюмень.
Ольга Беклемищева: Богатые.
Галина Мельниченко: Вы знаете, богатые и умные, почему-то совпало. Там очень хорошо работают и гигиенисты, и эндокринологи. Там фактически полностью йодируется соль, и там мы получили уже уменьшение числа зоба у детей с прежних 20-30 процентов до 5 процентов. Это цифра уже не эпидемиологическая – меньше 5 процентов – уже не эпидемиология, потому что зоб может быть по другим причинам. Вы скажете: откуда мы это знаем? Мы проводим специальные контрольно-эпидемиологические исследования, это европейский проект «Термобиль», он ездил по всем странам он был задуман… Понимаете, ведь вы очень верно подметили: а почему в горах? Когда-то думали, что проблемы только в горной местности и знали только тяжелые формы йодного дефицита.
Ольга Беклемищева: Когда с ними научились бороться, вылезли те, которые были незаметны раньше.
Галина Мельниченко: Вылезли более легкие, совершенно верно. И выяснилось, что даже легкий дефицит йода вреден. И вот такие страны, как Чехия, Польша, Бельгия, Франция, Италия, все они постепенно подключались к этой программе. Даже Дания, которая граничит со скандинавскими странами, где, в принципе, дефицита йода нет, даже Дания, как выяснилась, является регионом легкого йодного дефицита, и она тоже приняла закон о йодировании соли.
Ольга Беклемищева: А отличаются как-то нормативы йодирования соли от страны к стране в зависимости от наличия?
Галина Мельниченко: Великолепный вопрос! Спасибо большое. Обычно используются такие средние норматив, и потом наблюдение (а оно очень простое, существуют какие-то контрольно-эпидемиологические цифры) позволяет сделать вывод: да, этого достаточно. Как проверяется сиюсекундное накопление йода? Раньше смотрели, сколько йода в воде, в земле, в овощах, а потом сообразили, что мы не едим картошку, выращенную на Красной площади, что мы откуда-то ее привозим. Важно – сколько йода в нас.
Ольга Беклемищева: Да, как он усваивается.
Галина Мельниченко: Совершенно верно. И проверяется так называемая йодурия – содержание йода в моче и в контрольных цифрах в контрольных группах. Если это йодурия в пределах 100-300 – все хорошо, все с населением хорошо. Это специальные кластеры, когорты, это очень большая эпидемиологическая наука, но, по крайней мере, решается проблема йодного дефицита. Но у нас есть еще одна проблема. Дефицит йода внутриутробно гарантирует более низкий интеллект родившегося ребенка.
Ольга Беклемищева: И вот это как раз очень важный момент, который я бы хотела обсудить поподробнее. Наверное, потому что свойственно как-то людям заботиться о будущем, о будущем своих детей. Понятно, что в какой-то момент, например, женщина подошла к окончанию своего фертильного возраста, она уже может, условно говоря, по этой теме расслабиться. Или нет?
Галина Мельниченко: Но все равно готовить пищу на йодированной соли для всей семьи.
Ольга Беклемищева: Да. А вот та, которая еще только готовится вступить в жизнь и принести в эту жизнь другого человека, она должна быть особенно внимательна. Мы рассказывали о разных ситуациях, которые могут быть во время беременности, о гестозе беременных, о диабете беременных. И вот есть еще один момент, на который обязательно нужно обращать внимание, - то именно дефицит, функциональный дефицит щитовидной железы во время беременности. Так я понимаю?
Галина Мельниченко: Во-первых, очень хорошо сформулировали задачу. Во-вторых, действительно, если бы мы жили в идеальном мире, то наши девочки всегда получали бы пищу, приготовленную мамами на йодированной соли, и придя в возраст фертильности, они не имели бы уже каких-то проблем. Но, вот это поразительно, эмбриону несколько недель, у него нет своей щитовидной железы, но его каждая клеточка уже ждет мамин тироксин, ждет мамин гормон, и он будет обеспечивать развитие всего ребенка. И мама должна сделать феноменальный, почти двукратный рывок в продукции своего тироксина. Есть биологический механизм, который обеспечивает вот этот вот биологический рывок, обеспечивающий достаточно тироксина на себя и «на того парня». Но нужен же субстрат, нужен йод. И если этого йода нет, то развитие ребенка страдает. И вот в 80-х годах, в начале 80-х годов была сформулирована теория нарушений, связанных с дефицитом йода. И они включают в себя не только зобы, но они включают в себя среднее популяционное снижение интеллекта. При прочих равных условиях популяция, живущая в избытки йода умнее. Должна ли я приводить в пример японскую промышленность?
Ольга Беклемищева: Или хотя бы древних греков с их средиземноморской диетой и великолепной культурой.
Галина Мельниченко: Вы знаете, это очень интересно, вы правы совершенно, конечно, страны, живущие у моря, имеют больше шансов получить достаточное количество йода. Но по мере, так сказать, торжеств фастфудов и по мере сдвигания молодежи к этому даже в этих странах появляются проблемы. Я же говорила, Италия приняла закон о йодировании соли. Италия – сапожок у моря.
Ольга Беклемищева: Казалось бы, да. Ну, еще и еще раз мы обращаем внимание наших слушателей, что фастфуд, а также кока-кола и многие другие вещи не только приводят к ожирению и к множеству связанных с этим проблем, но и к потере интеллекта.
Галина Мельниченко: Не то что бы к потере интеллекта, но если питание заведомо не содержит йода, если мы не заботимся о наличии профилактики йода, то наши дети не будут умнее.
Ольга Беклемищева: Мы говорили о том, насколько важно во время беременности получать достаточное количество йода, и, наверное, контролировать работу своей щитовидной железы. Вот как это делается и что можно сделать для себя дополнительно?
Галина Мельниченко: Это очень важно. Итак, первое, беременная женщина везде продолжает получать продукты на йодированной соли, но у нее может быть миллион обстоятельств, по которым она не должна будет принимать соль: отекла, вырвало, прощу прощения, что-то еще. Поэтому для беременных специально используются препараты йодидов – это йодид калия в той или иной лекарственной форме, это 100-200 микрограммов. Вот беременная должна получать 200 микрограммов. Но у беременной могут быть другие проблемы со щитовидной железой, и эта цифра не так уж мала. Вот по Москве 2 процента беременных женщин – это наши данные, они опубликованы в мире, данные ряда других эндокринологов – имеют явный или скрытый гипотиреоз, то есть их щитовидная железа не смогла сделать…
Ольга Беклемищева: … вот этот самый рывок, да.
Галина Мельниченко: И тироксина не будет. То даже не относительная гипотироксиномия (тироксин на нижний границе, он не сделал рывка, но и не выпал за норму уровня беременности), а это просто гипотиреоз.
Ольга Беклемищева: То есть он даже ниже, чем до наступления беременности.
Галина Мельниченко: Женщина либо входила в беременность с этим гипотиреозом, либо приобрела его при малейшем напряжении. Вообще, существует такое правило: беременность – это экзамен для эндокринной и иммунной системы женщины. Ну, не выдерживаешь экзамен с первых же тестов. Поэтому целый ряд эндокринологических ассоциация мира принял вот какую формулировку. Я ее воспроизведу, потому что она очень интересна: «Следует поощрять исследования тироксина, тириотропного гормона и антител к тироидной пироксидазе на 8-12-ой неделе беременности».
Ольга Беклемищева: Ой-ой, в это время народ даже еще до женской консультации не дошел.
Галина Мельниченко: И тем не менее, именно для этого периода, критического периода, и разработана…
Ольга Беклемищева: Именно когда у зародыша нет собственной железы.
Галина Мельниченко: Именно когда мамина… Вот критично, тут уже пленку назад не отмотаешь, что произошло, то произошло. Представляете, какая осторожная формулировка – «следует поощрять». Что это значит на самом деле? Очень много консенсусов, очень много ассоциаций собирается. Знаете, мы иногда предъявляем к государству, к здравоохранению требование «вынь да положь».
Ольга Беклемищева: Да, обеспечь.
Галина Мельниченко: А ведь существуют страны, куда более богатые, чем мы, с устоявшейся экономикой… Ну, может быть, мы самые богатые из-за нашей нефти, не знаю, но тем не менее. И в этих странах очень хорошо считают, что может сделать государство, а что должен сделать человек. И вот это исследование чаще всего выпадает за рамки страхового, потому что это как бы дополнительный случай, и его возлагают на оплату. Ассоциации не договорились, имеет ли как бы экономический смысл такое действие.
Ольга Беклемищева: Требовать этого от государства, да?
Галина Мельниченко: Да, требовать от государства.
Ольга Беклемищева: А это дорогое исследование?
Галина Мельниченко: Каждое примерно по 60-100 рублей, то есть это примерно 300 рублей. Я специально не говорю в другой валюте.
Ольга Беклемищева: Это терпимые совершенно деньги.
Галина Мельниченко: Да. Но это ты выкладываешь ради того, чтобы знать, ты входишь в 2 процента женщин с гипотиреозом, у которых гораздо больше риски пороков развития плода, риски нарушения интеллекта плода, риски нарушения течения родов или нет. И вот если выявляются определенные отклонения, даже минимальные, то по законам военного времени сразу же начинают лечить. Итак, все беременные получают йодиды, желательно, чтобы все беременные прошли скрининг на ТТГ, Т-4 и антитела КТПО.
Ольга Беклемищева: Как раз такой момент. Анализы, которые делаются на эти гормоны, они, в принципе, достаточно простые, их можно делать в любой лаборатории или все-таки лучше озадачиться и поискать что-нибудь другое?
Галина Мельниченко: Они будут готовы через два часа. Вообще, в принципе, конечно, сертифицированная лаборатория, в которой, ты уверен, анализы сделают. Но вот тоже поразительно, какое время пришло, каковы технологии! Через два часа будут проведены все эти исследования. Тириотропный гормон – это два часа работы. Все новорожденные – обязательно, за это платит государство в нашей стране. Все беременные – желательно. Но это должно быть сделано. Это все сделать можно… Кстати, тоже очень интересный вопрос – организационный. Когда такие вещи рассказываешься, всегда начинаются разговора: «А, вот, у нас маленький город, у нас нельзя сделать…» Но ведь организаторы здравоохранения не должны в каждом центре, в каждой деревне ставить лабораторию с многомиллиардным оборудованием. С той поры, как существуют средства, связи, если можно взять одну пробирку и довезти на лошадях, на самолете, на ездовых собаках в другой город, эти технологии настолько просты, что не требуется никаких консервантов; нужна одна пробирка крови, которую нужно доставить в лабораторию. То есть технологии позволяют узнать, нет ли патологии щитовидной железы, на 8-12-ой неделе.
Ольга Беклемищева: Галина Афанасьевна, вот инструкции позволяют, а насколько у нас медперсонал обучен им следовать? Ведь это тоже очень важный вопрос. Я почему спрашиваю, я параллельно готовлю медицинские новости для понедельника, и там однажды как-то прочитала, что младенческая смертность в некоторых штатах Индии понизилась на 40 процентов только из-за того, что там средние медперсонал обязали всем мамочкам в обязательном порядке рассказывать, как правильно беречь младенца от холода, подмывать и так далее. И 40 процентов снижения смертности! Элементарные вещи люди иногда не делают.
Галина Мельниченко: Вы абсолютно правы. Вот само обучение – обучении персонала, обучении врачей, обучении пациентов – это чрезвычайно важная вещь. Начнем с того, что я рассказываю вещи, которые нужны каждому, а что, я их часто рассказываю? Да ничего подобного! Когда я включаю телевизор, я слышу все что угодно на медицинские темы…
Ольга Беклемищева: В том числе: «Принимайте «Йодактив» - и ваш ребенок станет отличником!» - да?
Галина Мельниченко: Да (смеются). Хотя если вы будете давать ребенку это уже в школе, ничего не изменится. Понимаете, первое – просветительская работа. Мы выпускаем достаточно много брошюр, мы оставляем их в поликлиниках. Мы специально создали сеть «Тиронет», веб-сайт «Тиронет», на котором мы обучаем пациентов. Мне кажется (я могу ошибаться, может быть, я льщу эндокринологам нашей страны), что ситуация не безнадежная, и в большинстве регионов знают, что это нужно делать. Другой вопрос: нам нужно очень хорошо обучить медсестер даже не забирать кровь на этот анализ, потому что здесь нет никаких реактивов, здесь просто пробирка и все, а нам нужно обучить врачей интерпретировать этот анализ.
Ольга Беклемищева: А давайте мы попробуем научить наших слушателей немножко разбираться в этом анализе. Это тоже будет хороший ход.
Галина Мельниченко: Попробуем. И так, наш ключевой анализ – тиреотропный гормон. Тиреотропный гормон, как я уже говорила, - начальство над щитовидной железой. И при отклонении гормонов щитовидной железы вниз, при снижении тиреотропный гормон в логарифмической степени увеличится. И все тесты таковы, что его очень надежно и точно можно определить.
Ольга Беклемищева: Сколько должно быть его в норме?
Галина Мельниченко: 0,4-4 миллиединицы на литр. Норма вне беременности.
Ольга Беклемищева: У нас все одинаково. А то, знаете, по некоторым показателям обычно бывает два или даже три варианта, в чем мерить.
Галина Мельниченко: В основном в миллиединицах, поэтому 0,4-4. Ведь что такое норма? Ведь нам же не было вдруг упавшего с неба листочка, на котором написано: с этого дня считать нормой то-то.
Ольга Беклемищева: И подпись – «Господь Бог» (смеются).
Галина Мельниченко: Ну, или хотя бы апостол Лука как врач. Норма – это результат очень большого труда, наблюдений, оценки ситуации. Но норма 0,4-4 вне беременности. У беременной, из-за того что будет резкий скачок тироидных гормонов, ТТГ упадет до 1, 0,4 и ниже 0,4.
Ольга Беклемищева: И это будет уже…
Галина Мельниченко: Это будет норма для беременной. В беременности ТТГ низкий, и это норма. Свободный Т-4, ну, возьмем 9-20 миллимоль на литр. У беременной это будет 19-20, у здоровой беременной это будет скачок вверх, в 90-ую персентиль. То есть это будет та цифра, которая будет ближе к верхней границе нормы вне беременности, это обязательно. И антитела к тироидной пероксидазе – это такой дополнительный анализ, который помогает нам сориентироваться. Если они есть, это не страшно, они оцениваются в совокупности с другими, это некая дополнительная формация уже для врачей. Мы очень часто встречаем перепуганных женщин, у которых ТТГ ниже нормы, и которым что-то там сказали. Во время беременности у 10-15 процентов ТТГ ниже нормы, а у остальных низко нормальный, где-то около единицы и ниже. Если ТТГ больше двух, то в совокупности с остальными параметрами это заставляет нас задуматься и принимать то или иное решение.
Ольга Беклемищева: И вот что еще, кроме собственно анализов, заставляет задуматься, а с точки зрения пациента обратить внимание на необходимость сделать анализ, если уже речь идет не о беременной женщине, а о человеке, так сказать, в обычной жизни? В чем проявляется вот эта гиперфункция щитовидной железы?
Галина Мельниченко: Очень хороший вопрос. Мы почти все время говорили о гипофункции, и действительно, может быть гиперфункция. Как правило, население очень хорошо знает симптомы, потому что читает книжки, видит. И как раз, скорее, проблема не в том, что население пропустить симптом. Когда-то это было типично – пропустить симптом. Я могу отослать желающих к прекрасной книге Кронина «Цитадель», где описывается вот именно пропущенный грубейший гипотиреоз с осложнениями. Но сейчас это почти невозможно. Сейчас скорее многие симптомы будут отнесены к эндокринной патологии, хотя будут, на самом деле, относиться к другой. Но я сейчас говорю слишком сложно. Итак, начнем с самой простой болезни, о которой мы говорили, болезни Грейфса-Базедова, или, в нашей стране как она называется, диффузный токсический зоб. Вот это прямо противоположное заболевание, когда избыток тироидных гормонов отправляет организм.
Ольга Беклемищева: А почему он может возникнуть, этот избыток?
Галина Мельниченко: Этот избыток тироидных гормонов при болезни Грейфса-Базедова, конкретно при этой болезни, может быть, лучше всего описывается словами: без своих, чтобы чужие боялись. По непонятной причине (мы не знаем почему) у генетически предрасположенных лиц – это не значит, что обязательно болела мама или бабушка, а это значит, что есть что-то в генах, что мы более-менее знаем, но пока еще это не широко, – возникает ошибка иммунной системы, и иммунная система нападает на щитовидную железу.
Ольга Беклемищева: Тоже аутоиммунное заболевание.
Галина Мельниченко: Но это уникальное аутоиммунное заболевание, потому что при любом нормальном аутоиммунном заболевании щитовидная железа разрушается, а здесь она, наоборот, активируется.
Ольга Беклемищева: Ну, да, скажем, как сустав при ревматоидном артрите.
Галина Мельниченко: А здесь – поразительная вещь! – эти антитела (они так и называются – тироидстимулирующие антитела) стимулируют щитовидную железу, и та бесконечно выбрасывает тироидные гормоны.
Ольга Беклемищева: Бедняжка, загоняют как лошадь.
Галина Мельниченко: Да, великолепное сравнение, загоняют как лошадь. Параллельно еще, правда, нападают на ткани орбиты – и возникает вот этот своеобразный симптом нарушения выпячивания глаз, глаза не закрываются, много проблем других, есть еще и другие места, куда можно напасть. Но щитовидная железа не такая уж бедняжка. Она-то, конечно, бедняжка, но избыток ее гормонов разрушает все органы и системы, и, кстати, между прочим, поразительным образом изменяет мышление. Это люди, тяжело больные, которые, на самом деле, жалуются куда меньше, чем могли бы, которые даже не осознают тяжести своей болезни. Они в некоторой эйфории, это как допинг – тироидные гормоны. И это ведь жизнеугрожающее заболевание, и мы должны его пролечить.
Ольга Беклемищева: Галина Афанасьевна, достаточно страшная картина вами нарисована, но ведь вроде бы сейчас Базедовой болезни достаточно мало?
Галина Мельниченко: Базедовой болезни много, но просто ее хорошо лечат. Если мы обратимся к судьбе некоторых очень известных президентов в некоторых очень великих странах, то мы узнаем, что, например, в одной очень большой стране во время очень трудного конфликта один президент и его супруга почти одновременно заболели Базедовой болезнью, их пролечили радиоактивным йодом амбулаторно, и они живы до сих пор, мы их видим по телевизору. Прошло более 20 лет, и это здоровые люди. Кстати, в этой же стране два олимпийских чемпиона болели базедовой болезнью до своей олимпийской медали, они были пролечены и потом победили, уже после лечения Базедовой болезни. Она хорошо лечится. Она не идеально лечится, всем бы нам хотелось, чтобы взмахнул рукой – и было бы совсем без проблем, но лечится хорошо. Поэтому смысл, посыл сейчас этой речи: Базедова болезнь – жизнеугрожающее заболевание, при котором пациент может не вполне оценивать тяжесть ситуации, но врач обязан ему подсказать, что это заболевание излечимое, устранимое, и к нему надо отнестись серьезно.
Ольга Беклемищева: Хорошо. А дальше кто у нас по списку?
Галина Мельниченко: А дальше у нас по списку все тот же йодный дефицит. Как ни странно, если мы говорим о тиротоксикозе, мы говорили о том, что нехватка йода может привести, в том числе, и гипотиреозу, но если жить долго-долго в условиях легкой нехватки, то можно прекрасно скомпенсировать ее, образовав узлы, многоузловой зоб, и эти узлы будут вырабатывать слишком много гормонов. И получается так, что женщина, прожившая всю жизнь в йододефицитной местности, имеет парадоксальную вещь: имеет тиротоксикоз из-за многоузлового зоба.
Ольга Беклемищева: Ну, надо же, как у вас все сложно (смеются).
Галина Мельниченко: И тем не менее, это факт. И у нас, врачей, могут возникать проблемы. Вот, например, женщина 40 лет…
Ольга Беклемищева: Прощу прошения, а если она все время будет употреблять йодированную соль, то у нее не разовьются узлы?
Галина Мельниченко: Совершенно верно. Если узлы и разовьются, то функциональной автономии, то есть тиротоксикоза, не будет никогда. Это еще одно из преимуществ. Помните, вы меня спрашивали, есть ли статистика. Есть, например, по Швейцарии, у них было до 50 процентов функциональных автономий среди узловых зобов, пока они не ввели адекватного йодирования. У них было недостаточное йодирование. И когда они ввели адекватное йодирование, все это очень быстро устранилось. Это очень легко решаемые вопросы в медицинском плане, но очень сложные в организационном. Вот это та ситуация, когда менеджеры здравоохранения должны нам помочь.
Ольга Беклемищева: Ну, вот есть ситуация с этими узлами, и что с ними делают, если она все-таки возникла?
Галина Мельниченко: Далеко не все узлы надо лечить. Мы уже говорили, что узлы в щитовидной железе могут образовываться в каком-то количестве просто потому, что с течением времени далеко не все наши органы идеально равны, поэтому сам факт обнаружения узла в щитовидной железе – это очень важно – это не трагедия, это повод для обследования. Половина примерно женщин старше 50 лет, если их обследовать с помощью ультразвука, имеют те или иные узлы. Узел больше 1 сантиметра в диаметре требует медицинского обследования.
Ольга Беклемищева: То есть до 1 сантиметра, и если он одиночный…
Галина Мельниченко: Даже если множество, и если объем железы не изменен.
Ольга Беклемищева: … это просто такая форма адаптации к возрасту и местности, да?
Галина Мельниченко: У вас есть медицинское образование, скажите честно?
Ольга Беклемищева: Конечно!
Галина Мельниченко: Великолепно, да, это форма адаптации к жизни. И это очень важно понимать и не приписывать какие-то проблемы именно щитовидной железе, не искать их. Проблемы могут быть в другом месте. Но если железа слишком активно работает, то есть низкий тиреотропный гормон или много изотопа накапливают эти узлы, или клетки этих узлов нас не устраивают, врачей, тогда мы предпринимаем то или иное лечение. Это принципиально важно – отличить это состояние от других.
Ольга Беклемищева: Когда надо меры принимать. А как это делается? Вы сказали, если слишком много изотопов поглощает. Нужно сделать анализ с радиоизотопным йодом?
Галина Мельниченко: Нет, это сейчас сцинтиграфия с технецием, это определение самого уровня гормонов, и пункционная биопсия.
Ольга Беклемищева: Которой – еще и еще раз рассказываем нашим слушателям – не нужно бояться.
Галина Мельниченко: Вы знаете, это поразительно, как часто люди боятся. Это наша вина, мы мало рассказываем. Боятся того, что абсолютно необходимо. Вполне понятна идея, что вдруг что-то произойдет и так далее, но когда человек возвращается с результатом, он совершенно уже не обсуждает с тобой вот эти страхи, он обсуждает с тобой дело, ситуацию, полученное такое-то заключение. И человек уже начинает понимать, что ему делать.
Ольга Беклемищева: Это очень важно, на этом можно сконцентрироваться.
Галина Мельниченко: Да-да. Вообще, самое важное – понять свою роль в ответственности за свою здоровье.
Ольга Беклемищева: Галина Афанасьевна, вы вот говорили о том, что желательно делать анализ на начальной стадии беременности, желательно покупать всегда йодированную соль. Это говорит о том, что роль человека в собственном состоянии здоровья, она возросла. Тут можно обсуждать, почему это произошло, хорошо это или плохо, но факт налицо. Сейчас человек в основном сам отвечает за свое здоровье и в большинстве случае еще отвечает за здоровье собственных детей. И именно поэтому нельзя недооценивать роль правильного понимания действительности. А у нас, к сожалению, бытует очень много мифов, связанных с медициной, с врачами, с различными препаратами. Вот биологически активные добавки мы в самом начале передачи уронили, потоптались на них, призвали народ к культурному лечению на основании серьезного обследования. Что еще можно такое вдохновляющее сказать людям? Потому что вот приверженность лечению, приверженность правильному поведению во время диагностики и самостоятельного обследования – это такая великая вещь, которой не хватает катастрофически.
Галина Мельниченко: Правильно, нужно говорить людям, и это нельзя сделать один раз, нельзя обойтись одной передачей. Посмотрите, допустим, на кинематографистов США, вот этот колоссальный сериал «Скорая помощь» - о чем это? Это о тех ситуациях, которые могут быть связаны со здоровьем, с которыми человек может столкнуться. Практически я использую фрагменты этого сериала в своей работе со студентами, то есть очень наглядные иногда бывают сериалы. Это воспитание людей. И вот ваша передача в этом плане, конечно, очень важна. В сущности мы подчиняемся все той же формуле: нам надо понять, что нам действительно угрожает, нам надо понять, что нам не угрожает, и научиться отличать эти два состояния одно от другого. Мы же, врачи, должны помогать. И мы должны тратить время на разъяснение.
А мы с вами еще не поговорили вот о чем. Мы говорили о том, как важно до беременности проверяться, а после беременности? Беременность – экзамен для эндокринной системы женщины. А после родов период – тоже колоссальный экзамен.
Ольга Беклемищева: Да, это мы упустили. Я надеюсь, что все-таки мы хотя бы кратенько затронем эту тему.
Галина Мельниченко: Примерно 8-15 процентов женщин европейской популяции имеют послеродовый тиреоидит. Во время беременности иммунная система всячески была направлена на то, чтобы защитить вот этого чужого человечка, который живет в тебе, не тронуть, была полнейшая иммуносупрессия, иммунная система замерла. Но когда мы родили, она…
Ольга Беклемищева: … отыгрывается.
Галина Мельниченко: Она открывается, и вот это отыгрывание называется послеродовый тиреоидит. Помните, мы на 8-12-ой неделе зачем-то смотрели антитела к тироидной пероксидазе? А это мы пытались подстелить соломку, с какой вероятностью он будет, что может быть потом. Это мы пытались узнать, что будет потом. И вот в этом периоде очень важно понимать, что нарушение деятельности железы будут, скорее всего, преходящими, и что врачи знают, что лечить, а что не лечить. Потому что будет фазный период: вначале будет выброс гормонов, а потом будет резкое снижение, что надо лечить. То есть фактически жизнь женщины, жизнь человека требует обязательной встречи с эндокринологом: при рождении – неонатальный скрининг; в подростковом периоде – там часто бывают зобы; во время беременности и родов. И у женщин старшей возрастной группы вероятность заболеваний щитовидной железы выше. Это не значит, что этих проблем нет у мужчин, просто у них меньше. Но вне зависимости от возраста и пола соль на столе должна быть йодированной.
Ольга Беклемищева: Ну, вот, это замечательный вывод для всей программы, но недостаточный. И поэтому я прошу Галина Афанасьевну не забывать дорогу к нам (теперь вы ее знаете) и продолжать вашу просветительскую деятельность при нашем посредстве. Потому что не так давно я прочитала Лиссабонскую декларацию о правах пациента, так вот, там на пятом месте стояло «право на санитарное просвещение». Так что мы не просто так, мы права человека и пациента защищаем.
Галина Мельниченко: Я получила большое удовольствие от беседы с вами. Спасибо большое.
Ольга Беклемищева: Спасибо вам, Галина Афанасьевна. И скажите, пожалуйста, а в старшем возрастном периоде какие проблемы поджидают человека?
Галина Мельниченко: Я с гордостью хочу сказать, что один из крупных европейских журналов специально заказал статью молодому русскому профессору, обзорную статью по тироидальным проблемам пожилого возраста. Почему? Потому что мы в нашей стране проделали целую серию исследований в различных возрастных периодах, в том числе у лиц старшей возрастной группы. В старшей возрастной группе – мы обследовали вплоть до домов престарелых – повышается вероятность как гипотиреоза (пониженной деятельности щитовидной железы), который достигает, по некоторым данным… ну, у нас получилось 12 процентов в старшей возрастной группе, но до 16 процентов некоторые дотягивают. Этот гипотиреоз может носить скрытый характер, и вопрос о том, в каком возрасте его надо лечить, а в каком не надо – это уже отдельная научная задача. И повышается вероятность тиротоксикоза. То есть старшая возрастная группа, лица, скажем так, 50 плюс – это лица, у которых стоит обращать внимание на тироидальные проблемы. Но существует одна традиционная ошибка. Вот когда мы говорим о проблемах со щитовидной железой, мы говорим в первую очередь о функции, то есть о нарушении деятельности, и лишь во вторую очередь об узлах. Человек же, как правило, слышит, что проверить щитовидную железу – это именно пойти на ультразвук. Вместе с тем, правильнее было бы, чтобы врач прощупал железу, чтобы не было лишних обследований.
Фактически мы все это время не произносили еще одно слово – рак щитовидной железы.
Ольга Беклемищева: Я думаю, мы посвятим ему отдельную передачу, потому что не хотелось бы слишком кратко обсуждать такую важную тему. Но вот вниманию наших слушателей – это то, что в возрасте 50 плюс уже железа, как я понимаю, с большим трудом удерживается в норме и может свалиться как в дисфункцию, в пониженную функцию, так и в повышенную. И поэтому это требует контроля и обследований.
Галина Мельниченко: Да, требует наблюдения.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Галина Афанасьевна. Всего доброго! Постарайтесь не болеть…
