Минтруд и Роспотребнадзор совместно с общественными организациями на заседании Совета по вопросам попечительства в социальной сфере представили результаты мониторинга психоневрологических интернатов (ПНИ) и детских домов-интернатов (ДДИ). Спальни без дверей, отсутствие врачей, переполненность палат – сегодня такую картину можно увидеть в любом ПНИ. Сотрудники некоммерческих организаций составили подробный документ по результатам проверок, с ним ознакомилось Радио Свобода. Оказалось, что в одном и том же регионе в одном ПНИ может быть библиотека, лыжная трасса и кошки в комнатах, а в другом – нет даже мыла в туалете.

Воронежская область, Гвоздевский ПНИ. "Палаты и отделения "милосердия" не оснащены необходимым оборудованием, мужчин моют на рамках от железных кроватей с клеенчатым матрацем, медсестры таскают на себе эти железные приспособления вместе с людьми…" (здесь и далее цитируются результаты проверок. – РС).

Карелия, Ладвинский ДДИ. "Высокая смертность. У большинства умерших в результатах вскрытия в качестве причины смерти фигурирует отек головного мозга. Средний возраст умерших не превышает 30 лет. Вся медицина сведена к психиатрии и прививкам. Фактически вся деятельность ДДИ сведена лишь к поддержанию очень плохого качества жизни. Представлены для проверки были только 3 ИПР (индивидуальная программа реабилитации. – РС), на предложение представить дополнительно директор ответил отказом. Качественно заполненных ИПР – 0".

Медвежьегорский ПНИ. "Перегородок в санузлах нет. Ввиду отсутствия в здании горячей воды (имеются бойлеры), доступ в душевые для ПСУ (получателей социальных услуг. – РС) ограничен и осуществляется по графику – 8–10 человек в день. В комнатах для проживания ПСУ царит антисанитария, запахи испражнений как человеческих, так и животного происхождения. Стены, полы и потолок везде требует срочного ремонта. Повсюду грязь. Ни у кого нет зубных щеток. Белье как нижнее, так и верхнее, в том числе уличное, не имеет маркировки, то есть является общим и раздается после его стирки по принципу: кому подошло, тому и надели.

Практически все ПСУ не имеют большей части зубов. Медобследования заключаются практически в прохождении процедуры флюорографии и анализа крови из пальца один раз в три года. За 2018 г. направлено на госпитализацию в Республиканскую психиатрическую больницу – 102 чел. (согласно отчету ПНИ – 41).

Опрошенная А., помещенная в изолятор 26.02.2019 г., не знает причину своего там нахождения, как и свою дальнейшую судьбу. То же самое сказала находившаяся уже неделю в изоляторе Л. Комнаты изолятора, напоминающие комнаты следственного изолятора, закрываются снаружи на запоры. Двери сделаны из металлической решетки. Отсутствует вентиляция свежего воздуха. В одной из комнат находится мужчина с гепатитом С для того, чтобы он никого не заразил…"

Кемеровская область, Малиновский ПНИ. "Во время проверки было очень много устных обращений от ПСУ – на значительно урезанную ежемесячную пенсию, о неосведомленности о размерах своих пенсий. Недееспособных не информируют о введении понятия ограниченной дееспособности, об этом даже не знает персонал интерната. В практике ПНИ только лишение дееспособности... Не прописан питьевой режим для ПСУ в отделении милосердия (50 чел.), в связи с чем людям не доступна питьевая вода между приемами пищи…"

Нижегородская область, Понетаевский ПНИ. "Впечатление от закрытых отделений ужасное! Люди не должны так жить, в каком бы состоянии они не были! В мужском отделении есть очень тяжелые проживающие, которые сидят на полу в коридорах со следами ушибов, кричат, плачут, во многих палатах стоят ведра для туалета без крышек, запах, у многих они стоят около спальных мест, где люди спят, лицом уткнувшись в свои туалеты! В этом же отделении есть мужчины, которые по своему состоянию отличаются в лучшую сторону. На вопрос, почему они здесь, с тяжелыми, ответ, что мужское отделение у них одно".

Отчет Федеральной службы по труду и занятости показал, что в проверенных интернатах проживает 155 878 граждан, включая детей. Из них 16% проживают в комнатах по семь и более человек. Выявлено 278 нарушений санитарно-эпидемиологических правил, требований по количеству спальных мест, требований к водоснабжению. А также 386 нарушений обеспечения доступной среды для инвалидов: отсутствуют пандусы, лифты, беспрепятственный выезд из помещений.

По результатам проверки рекомендовано разработать и апробировать модернизированный пакет документов на примере одного из субъектов РФ с целью последующего внедрения повсеместно; субъектам – учесть результаты проверок и устранить нарушения; организовать ежегодные проверки интернатов.

По итогам Совета было поручено провести тотальную психиатрическую оценку всех проживающих в ПНИ, чтобы со временем вывести людей на сопровождаемое проживание. Правда, общественники, которые давно работают в этой сфере, говорят, что на это может уйти очень много лет.

Нейролептики против отита

Кроме официальной проверки свой мониторинг ведут и некоммерческие организации. На этой неделе в один из регионов ездили сотрудники Центра лечебной педагогики, которые пригласили с собой двух стоматологов и главного детского психиатра Москвы Анну Портнову. Столичные врачи впервые съездили в два интерната – детский на 90 человек и взрослый на 700 – в 220 и 120 км от областного центра соответственно.

– В детском интернате мы были в отделении "милосердия", где находятся самые сложные дети, – рассказывает Анна Портнова. – Дети перегружены психотропными препаратами, хотя показаний для назначения аминазина и галоперидола у них нет. Бывает, что у детей с аутизмом или глубокой умственной отсталостью поведение расценивается как агрессивное. Он может подойти укусить, ударить, но ребенок так взаимодействует. У него нет других форм поведения. Но вместо того, чтобы учить его другим формам целенаправленных действий, ему подавляют и эту активность. Это, конечно, не совсем правильных подход, когда психотропные препараты используют вместо дефектологических и педагогических методов. В этом отделении "милосердия" все дети лежат, у них нет колясок, на которых их могли бы вывозить. Их даже не достают из кроваток. Кормят лежа.

– Склад детей.

– Да, одна чиновница из департамента соцзащиты так и сказала: "Мы закладываем интернат". Поступила партия детей – и они их туда "заложили". Про лежачих детей она говорит: "Вот это лежаки".

В других отделениях интерната кто может – ходит в соседнюю школу, кто ходить не может, видимо, и не учится… Интересный момент, что когда потом во взрослом интернате директор поднимала документы – у кого есть образование, – только у 10% были какие-то справки.

– Что вас больше всего поразило, чего быть вообще не должно?

– Сама атмосфера. В отделении "милосердия" голые стены, нет занавесок, нет дверей. А отделение смешанное. В туалете – открывается дверь из коридора, а кабинок нет, и видно, как там кто-то сидит на унитазе. И люди к этому привыкли и не чувствуют смущения.

В ПНИ люди все невысокие, видно, что дефицит питания с детства. Все примерно одинаково одеты, особенно в отделении "милосердия", некоторые женщины пострижены "под ноль". Унизительно все выглядит…

– Вы там обследовали кого-то?

– Да, я смотрела практически подряд несколько человек, потом попросила показать мне самых тяжелых и истории болезни тех, кого госпитализируют в психиатрические больницы. Используются в основном три препарата, три нейролептика из старого арсенала: аминазин, тизерцин, галоперидол. Все три дают одновременно, хотя это неправильно. Это препараты одной группы, их не надо пациенту в таком количестве назначать. Тем более если для назначения даже одного препарата нет показаний. Человек и так обездвижен, например, с ДЦП…

Портнова берет со стола папку с записями из поездки:

– Вот, пациентка, девушка 27 лет. ДЦП, гипотрофия, то есть ручки такие, как палочки. Слабенькая совершенно. Лежит уже несколько лет на противопролежневом матрасе, получает 300 мг аминазина – это очень большая доза, галоперидол 4,5 мг и неолептил 10 мг. Поступила из ДДИ, это все, очевидно, там ей и назначили. Может быть, она кричала, а кричала, потому что безречевая, что ее беспокоило – неизвестно. Запись в истории болезни, что "аминазин с противорвотной целью", она у себя вызывала рвоту. Возможно, у нее были болевые ощущения после еды, она и засовывала руки в рот. Девушка с глубокой умственной отсталостью, не могла объяснить свое состояние. В результате ее загрузили нейролептиками, и вот она лежит, слюни текут, улыбается.

А ей лекарства не нужны, человек же не в психозе находится. С человеком надо гулять, общаться, высаживать. При умственной отсталости не нужны нейролептики. Должно быть развитие бытовых навыков, самообслуживания, ориентации в жизни. А такого там нет практически.

– А психиатры местные что говорят про такое лечение?

– В основном: "А это ему назначили в больнице". Но, в общем, соглашаются, что "что-то мы недоглядели". Они не отстаивали это лечение, но это и бессмысленно.

– С вами в поездке были стоматологи. Они осматривали людей?

– Их было двое. Один – заведующий кафедрой, а другой – директор клиники эстетической стоматологии. Они молодцы, просмотрели около ста человек в обоих интернатах. Осматривая рот пациента, попутно обнаружили острый отит. Нашли два новообразования в ротовой полости. У нескольких были гнойные воспаления десен с гноетечением и кровью. А это дикие боли.

– А нейролептиками эта боль глушится?

– Нейролептиками все глушится. Пациент кричит от боли, бьется головой – значит, плохо себя ведет. …Это ужасно, если честно.

– Какая там смертность?

– Во взрослом интернате за два года умерло 100 человек. То есть каждую неделю по человеку. А там много молодых людей и, по идее, не должна быть такая смертность.

– На Совете, посвященном реформе ПНИ, было предложено провести психиатрическое обследование всех проживающих. Это возможно?

– Быстро вряд ли получится, так как в стране в ПНИ и ДДИ проживает около 160 тысяч человек. Но сделать это нужно в как можно более короткие сроки с привлечением специалистов и экспертов региональных систем здравоохранения.

Процесс на годы

За последние два года руководитель Центра лечебной педагогики Анна Битова посетила более 70 интернатных учреждений соцзащиты в 25 регионах. Именно поэтому она попросила не называть последний регион, в который она приглашала врачей: проблемы везде схожие.

– Для меня в ПНИ наиболее тяжело воспринимается невозможность уединения. Конкретно тот интернат, куда мы ездили, был дико переполнен – 700 человек в нескольких одноэтажных корпусах. Там в принципе нет места, где ты можешь побыть наедине. Везде палаты по 11, 12, 14 человек, хотя по СанПиНу положено 6! Везде туалеты без дверей и перегородок. Одежда, которая закупается по 44-ФЗ, одинаковая для всех. И зубные щетки, и халаты у всех одинаковые.

Но главная общая проблема в том, что в системе ПНИ не соблюдаются права человека. Например, право на свободу передвижения – это вообще ключевой вопрос: почему во многих интернатах дееспособные граждане даже по интернату не могут ходить свободно? Там нет свободы получения информации. Очень у небольшого количества есть телефоны. При этом есть и привилегированные люди: идешь по коридору, везде по 10–12 человек в комнате, а потом раз – и комната на двоих. В том, что палата платная, не признаются: "Так доктор решил".

– А персонал везде одинаковый?

– Примерно, но в каждом интернате мы видим людей, которые относятся к проживающим по-доброму и уважительно, которые понимают, что если они оттуда уволятся, то эти люди будут еще более брошенными. И для меня очень тяжело видеть этот разрыв: вполне искренние люди, которые пытаются сделать что-то хорошо. Но система такова, что на сегодня нормально там что-то сделать невозможно.

Детские интернаты несколько лет назад начали меняться, и там видна какая-то перспектива, идут постепенные изменения. А взрослые – еще пока даже нет решения о том, как эта система будет меняться. С министерствами только-только начинаются разговоры. Но из прекрасного [можно отметить] то, что все уже согласны, что так оставлять нельзя. На прошлой неделе было предложено провести оценку состояния людей в ПНИ, чтобы выявить их индивидуальные запросы и возможности. И в зависимости от состояния в дальнейшем перевести их на альтернативные формы проживания, например, сопровождаемое.

– Это возможно?

– Чтобы вывести из ПНИ тех людей, которые могут проживать вне учреждений, должен быть изменен порядочный кусок законодательства, принят закон о распределенной опеке. У людей должна быть возможность жить дома. Сейчас этому много чего противоречит. Надо выстроить систему так, чтобы человек мог выбрать между домом и интернатом. И сказать: "Я выбираю дом, мне нужна сиделка на шесть часов в день".

А если ему нужна сиделка на 24 часа, то можно будет предложить вариант сопровождаемого проживания в малой группе. Вариантов может быть много. Но должен быть приоритет надомной поддержки, для этого кроме принятия новых законов должны быть перераспределены финансовые потоки. Но у нас пока существуют единичные примеры сопровождаемого проживания, и под них нет никакой законодательной базы. Нет СанПиНов под малокомплектное проживание, нет правил соцобслуживания. И люди должны быть выучены другому уходу – когда ты живешь всего с пятью проживающими, ты будешь совсем по-другому работать. Но я думаю, вернее, очень надеюсь, что это все будет. Хотя зарубежный опыт показывает, что это не происходит быстро и на создание такой системы требуется не один десяток лет, – рассказала Анна Битова.