Медицина катастрофы
29 и 30 ноября в 40 регионах России состоятся акции протеста медицинских работников "За достойную медицину!". В Москве акция запланирована на 30 ноября в форме шествия.
Почему вместо реформы государственной медицины происходит погром системы здравоохранения в России? Как на месте закрытых государственных больниц и поликлиник появляются бизнес-центры и элитные дома? Кто сокращает ассигнования на охрану здоровья? Зачем власть провоцирует медиков и пациентов на новые массовые акции протеста? Как россияне борются с болезнями вне официальной системы здравоохранения?
Обсуждают доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, вице-президент Российской Медицинской Ассоциации, член Президиума Национальной Медицинской Палаты и Комитета Гражданских инициатив Юрий Комаров, политик, бывший вице-губернатор Кировской области Мария Гайдар, доцент Высшей школы экономики, автор полевых исследований российского здравоохранения Юлия Крашенинникова, председатель комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья Сергей Калашников.
Ведет передачу Михаил Соколов.
Михаил Соколов: Главное событие, которое надвигается в сфере, связанной с здравоохранением — это новый митинг или новая акция протеста, которая пройдет в 40 регионах России 29 и 30 ноября. Связано это с оптимизацией так называемой "оптимизацией" здравоохранения, массовыми увольнениями, закрытиями стационаров, клиник и поликлиник. Мы попробуем разобраться, что происходит с "реформой" здравоохранения в России.
Я думаю, что сначала мы должны посмотреть и послушать, что говорят участники митинга протеста в Москве, который проходил 2 ноября. Об этом — Андрей Королев.
Михаил Соколов: Это был рассказ о том, что происходило на митинге 2 ноября, связанный с этой самой оптимизацией или реорганизацией здравоохранения. Толчком стали события в Москве, просочился план реорганизации. Юрий Михайлович, как вы объясняете, что происходит?
Юрий Комаров: Во-первых, это произошло не в ближайшее время — эта тенденция длится довольно долго. В какой-то степени реформаторы правы, конечно. Я понимаю, что и койки у нас не совсем правильно используются, конечно, можно было перевести на амбулаторную помощь многих пациентов. Конечно, есть другие резервы в подготовке кадров, кстати, тоже врачи не всегда у нас правильно готовятся и адекватно. То есть проблемы есть, но не так их надо решать, не через колено, не перегибая.
Это началось все еще, когда мы стали рушить все, что было раньше. Нормальные люди так никогда бы не поступили, они бы взяли все то ценное, что было, и использовали бы, а все, что было плохое, они бы, пожалуй, заменили.
Это нормальные люди, но у нас, как всегда, под корень все. Подрезали все под корень, потом постарались создать новую систему. Не получилось. Система медицинского страхования у нас существует больше 20 лет, толку никакого. Эта система вредная для нашей страны, не то, что полезная, она вредная для всего мира. Я могу это доказать совершенно элементарно.
Михаил Соколов: Давайте про систему медицинского страхования отдельно обсудим.
Я хочу к Марии Гайдар обратиться. Сказано, что это было давно. Когда вы были вице-губернатором, вы начали осуществлять похожие на московские преобразования, вы закрывали, все кричали, требовали уволить.
Мария Гайдар: Мы не закрывали. Какие-то пункты закрывались, во многом мы старались противодействовать. У нас не было никаких сокращений, никаких ликвидаций, мы не увольняли врачей. Действительно, некоторые учреждения при некоторых новых механизмах оплаты им было тяжело существовать, приходилось объединяться участковым больницам с районными больницами.
Это было связано с тем, что там не было врачей. Там были больницы, там были медицинские работники или был главный врач, который был стоматолог, при этом люди там лежали, их лечили. По большому счету это была не больница.
Если создавать систему, при которой лечебные учреждения получают все-таки за медицинскую помощь, за врачебно-медицинскую помощь, то эти учреждения в этой системе не выживали. Сейчас они все остались, некоторые из них являются реабилитационными центрами, некоторые из них каким-то образом еще используют.
Поэтому по большому счету не было никакого сокращения врачей, в Кировской области дефицит врачей, наоборот все было направлено на то, чтобы врачей привлекать, особенно в сельскую местность. Никакого закрытия, никаких планов ликвидации, ничего этого не было.
Михаил Соколов: Фельдшерские пункты закрывают, обычно экономят в деревне.
Мария Гайдар: Фельдшерские пункты — это неправильно, на них ни в коем случае не надо экономить. Потому что особенно в сельской местности это такой элемент доступности, не говоря о том, что это некое присутствие власти и света, иногда это единственное отапливаемое место, и культуры в населенном пункте.
Но тогда еще часть здравоохранения было у муниципалитетов. Когда мы стали передавать бюджеты муниципалитетам, а не финансировать смету, как это до сих пор происходит в Москве, то они стали сами сокращать свои расходы. Где-то они сокращали правильно, например, бухгалтеров, вместо 16 бухгалтеров становился один, что правильно, а в некоторых случаях они сокращали фельдшеров.
Мы специально вводили программу, чтобы этому препятствовать. Например, мы вводили фельдшерам дополнительные деньги, если они ведут какой-то прием населения — это были дополнительные деньги, которые шли за дополнительную работу, которую они делают.
Естественно, вокруг любой реформы всегда очень много слухов, очень много страхов. Любая реформа здравоохранения связана с тем, что люди должны менять свое поведение. Если мы говорим, что мы на тот же объем средств хотим получить от людей что-то больше, лучше, с чем это может быть связано? Это все равно должно быть связано с тем, что поведение людей должно меняться, они должны работать больше, лучше, иначе, по-другому, с каким-то иным подходом, оцениваться иначе. Конечно, у этого всегда есть и победители, есть проигравшие.
Но если бы мы что-то такое написали, как московский «План по ликвидации учреждений здравоохранения», ни меня бы, ни Никиты Белых в Кировской области уже давно бы не было.
Михаил Соколов: Народ вышел бы на улицу, вы думаете?
Мария Гайдар: Абсолютно точно.
Если мы увольняли главного врача одного, у которого были очевидные проблемы с коррупцией, с тем, что это туберкулезный диспансер, который не топится, при этом котельная топит соседний дом без договора, а дети там замерзают в этом туберкулезном диспансере — это все очевидно. И при этом это приводило к каким-то фантастическим совершенно скандалам, слухам, все вставали на защиту.
Я даже не могу себе вообразить, что бы было такое, если б было бы произошла массовая ликвидация, закрытие учреждений здравоохранения.
Юрий Комаров: Особенно это важно в сельской местности. У нам заболеваемость регистрируется по обращаемости. Скоро у нас селяне станут самыми здоровыми людьми в мире.
Михаил Соколов: Юлия Крашенинникова изучала много в разных областях, в Кировской, правда, не изучала, но Пермский крае и других регинах исследовала ситуцию.
Там уже то, что в Москве произошло, все уже случилось?
Юлия Крашенинникова: Я хочу уточнить, что не я одна изучала, в рамках лаборатории муниципального управления Высшей школы экономики целая группа людей.
Михаил Соколов: Я могу прославить и фонд «Хамовники», который это все финансирует.
Юлия Крашенинникова: Он поддерживает эти исследования.
Смотрели мы в течение нескольких лет, что происходит, как люди лечатся и к кому они обращаются. Если говорить про сокращения, на самом деле, мне кажется, что этот процесс идет, он как минимум несколько лет уже идет активно. В том числе он связан, как упомянула Мария, с передачей полномочий, когда была по управлению учреждений здравоохранения с муниципального уровня на региональный. Выяснилось, что многие участковые больницы, амбулатории, сельские ФАПы не могут пройти лицензирование, у них нет лицензии потому, что у них нет, например, нормальной канализации, у них не соответствует здание санитарным требованиям или у них нет специалистов в штате, которые нужны для того, чтобы была лицензия на медицинскую помощь.
Соответственно, получается так, что власти были вынуждены закрывать эти учреждения, которые на самом деле свои функции может быть и не выполняли до этого в полной мере так, как это положено по закону и по нормативам.
Второе, что может быть простимулировало этот толчок к сокращениям — это такая идея реформаторская по введению разных уровней оказания медицинской помощи. В первую очередь, в том числе на митинге говорили про сокращение родильных отделений. Это идет несколько лет по России. Например, когда я брала экспертное интервью у одного из главных акушеров одного из регионов Российской Федерации, она говорила, что в принципе это правильно сокращение. То есть когда услуги по родам систематизируются по степени тяжести, основные ресурсы закачиваются в перинатальные центры, которые открываются в региональных центрах, создаются какие-то промежуточные в более-менее крупных городах, а на уровне районных больниц родильные отделения просто закрываются.
Мне главный акушер-гинеколог одного из регионов объясняла таким образом, что это правильно, потому что там, если врач не принимает роды в течение какого-то времени, у него маленькое количество больных, он просто теряет квалификацию.
Мария Гайдар: В некоторых случаях сокращения связаны действительно с какой-то невозможностью это содержать. Но с роддомами я хочу вмешаться, мы тоже проходили этот очень болезненный процесс, мы закрывали роддома, где меньше ста родов в год. Может остаться акушерская койка, если случается что-то экстренное, то роды у нее могут принять, просто ее направляют в перинатальный центр. Я приведу статистику по материнской смертности в Кировской области: в 2009 году 75,2 на сто тысяч населения, в 2013 — 11,7, в 6,4 раза она снизилась. Младенческая смертность снизилась с 6,6 до 5,6 — это меньше, чем в Российской Федерации.
Михаил Соколов: То есть вы хотите сказать, что если централизовали, то получилось лучше?
Марий Гайдар: В данном случае, это не всегда. С родами так получается, что когда были эти роддома, для каждого района важно иметь свой роддом, плюс они зарабатывали на материнских сертификатах. Сейчас вся инфраструктура осталась, если что-то случается экстренное, у женщины могут принять роды.
Юрий Комаров: Экономика в здравоохранении никогда главной не была.
Михаил Соколов: А здесь как раз показатель.
Мария Гайдар: Я не говорю, что это именно вопрос экономии. Они жили, им ничего не надо было, они на одном материнском капитале жили, потому что женщина могла выбрать, придти, принести материнский капитал. Они умирали там от простых кровотечений, от простых осложнений, они умирали от того, от чего не должны были умирать.
Михаил Соколов: Давайте до федерального уровня поднимемся, Сергей Калашников до нас дозвонился. Сергей Вячеславович, у меня простой для начала вопрос: как с финансированием здравоохранения на следующий год, кажется, на 20% сокращается оно? А то тут нам говорят, что причина всех этих закрытий больниц и прочего — это именно федеральный бюджет.
Сергей Калашников: На самом деле не федеральный бюджет, а возможности фонда обязательного медицинского страхования и требования повысить зарплату врачам до средней по экономике, то есть в два раза. Здесь причина действительно в этом есть, но так же правы и те, кто задачи повышения качества здравоохранения тоже не снимает. Другое дело, что закрытием учреждений проблему качества не решить, доступность и качество взаимозавязаны. Я не понимаю, почему вместо того, чтобы улучшать функционирование отдельных лечебных заведений, их надо закрывать — это тоже логика какая-то странная.
Михаил Соколов: А если денег не хватает?
Сергей Калашников: Что касается денег, денег не хватает на повышение зарплаты в соответствии с указами президента 2012 года. Что касается чисто номинальных затрат, которые в 2015 году находятся на том же уровне, что и в 2014 и даже немножко больше, то, безусловно, по объему денег это не снижается. Но дело в том, что зарплаты занимают большую часть этих денег — раз, и не покрывают реальные расходы медучреждений — два.
Речь идет о том, каким образом использовать эти деньги. И самое главное, что на сегодняшний день нет никаких структурных изменений самой организации медицинской помощи.
Михаил Соколов: Кстати, давайте возьмем столичный пример, который и вызвал бурю гнева, возмущения, непонимания и так далее. Собственно, почему люди так недовольны? Действительно, может быть потому, что такая волна сразу? Я смотрю: 50 горбольница, сокращения с 5 февраля, сокращают коечный фонд в четыре раза. Поликлиника 34 — десяток врачей увольняется. 11 роддом — закрывается на ремонт один, другой не откроется и так далее. Просто два десятка объектов, 7 тысяч врачей. Ваш взгляд, вы бы что делали на месте Печатникова?
Юрий Комаров: На месте Печатникова я подал бы в отставку, потому что это было бы правильно. Московское здравоохранение шло к этому четырьмя этапами.
На первом этапе за бюджетные большие деньги хорошо оснастили все медицинские учреждения, прекрасно, у нас сейчас компьютерных томографов в Москве больше, чем в Германии. Не нужно это все было делать, конечно, но это было сделано по-честному, у меня такое впечатление, что деньги на сторону не ушли никуда, я так думаю. Это первый этап.
На втором этапе произошло объединение поликлиник. Поликлиники объединились, сделали центральную поликлинику вокруг, они могут даже в разных районах находиться — это не принципиально.
Здесь возникло две коллизии. Первая, что обязательно, чтобы попасть к узкому специалисту, нужно сначала попасть к участковому терапевту и получить направление, и второе, что больные стали недовольны из-за расстояний. Мы все гадали, для чего это делается, тогда еще не сообразили. Третий вариант, когда это стали присоединять все к больницам, объединенные поликлиники вместе с женскими консультациями, вместе с роддомами стали присоединять к больницам, тогда уже пошел процесс сокращения медицинского персонала, появились монстры такие. А сейчас этих монстров объединяют в монополистов и при этом сокращается половина персонала. Тем самым они подводят президента, на мой взгляд. Потому что президент поставил задачу повышения зарплаты, но он не говорил, что за счет ополовинивания числа медицинских работников и не за счет сокращения числа учреждений.
Михаил Соколов: Он что, должен решить, какую поликлинику закрыть? Это чиновники должны делать. Наверное, люди должны контролировать как-то снизу.
Юрий Комаров: С закрытием дело серьезное, потому что сейчас дело не в качестве медицинской помощи, а на мой взгляд, на первое место выходит ее доступность.
Михаил Соколов: Маша, скажите, пожалуйста, вы вели кампанию как кандидат в Мосгордуму, наверное, тоже с этой темой сталкивалась, что люди говорят и что можно на самом деле делать, чтобы не разорять то, что есть.
Мария Гайдар: Люди очень недовольны тем, что происходит, люди очень недовольны укрупнением поликлиник, медицинская помощь на самом деле стала менее доступна, а не более доступна. Я сама это на практике видела, я сама обращалась в поликлинику и с ребенком, и сама. Идея, что человек может двигаться спокойно по всей этой поликлинике, пользоваться ресурсом всего этого объединения не сработала, человек привязан так же, как он был привязан. Скажем, поликлиника должна включать набор специалистов, техники, а так у тебя 5 или 4 филиала, где-то что-то есть, а в каждом отдельном филиале нет. Человек по факту привязан к этому филиалу, не говоря о том, что их закрывают, в Хамовниках, например, закрывают поликлинику, людям становится далеко ездить. Вместо того, чтобы помощь приближать, открывать врачебные участки, ставить туда врача, чтобы вел прием, брал анализы, выдавал справки, записывал бы людей в поликлиники, они этого не делают. Эти инфоматы, когда людям надо записаться, вроде есть возможность, но записаться невозможно.
С любым человеком можно поговорить, сказать им — поликлиника, бесплатная помощь, вы услышите столько всего по этому поводу. Уже сложилось недоверие, люди ругаются, у людей очень серьезное недоверие к власти. Следующий момент. Говорили об успехах очень много, проводили модернизацию, томографы, Москва самая современная, как в Швейцарии, то есть создавали пузырь и миф успеха, Собянин приезжал в учреждения. И вдруг катастрофа.
Михаил Соколов: То есть как занавес поднялся, и все увидели, что на самом деле.
Мария Гайдар: Концентрация, наращивание успеха, и вдруг катастрофа, надо сократить 28 учреждений, 7 тысяч врачей. Людям это невозможно понять.
Михаил Соколов: С другой стороны они говорят: в больницах много коек плохо используется, люди непонятно, как лежат, а врачи пусть идут в поликлиники.
Мария Гайдар: Если просто сократить количество коек, от этого ничего не произойдет, точно так же, если увеличить зарплату в два или три раза, от этого тоже ничего не произойдет, это абсолютно ни на что не виляет. Здесь вопрос стимулов, которые закладываются в эту систему. Конечно, надо закладывать постепенно, потому что это все связано с человеческим поведением и люди должны иметь возможность адаптироваться.
Михаил Соколов: Постепенно не получается, надо же отчитаться.
Мария Гайдар: Если во главе угла ставить выполнение указов Путина, если сказать, что для московских властей это самое важное. Возьмем Кировскую область, в Кировской области средняя заработная плата 17 тысяч рублей, средняя зарплата врачей уже 33 тысячи. Средняя заработная плата 70, поэтому им нужно 140.
Юрий Комаров: Это все доходы, это и совместительство сюда входит, и дежурства.
Мария Гайдар: Заработная плата в Москве значительно выше, в Кировской области 17 тысяч, в Москве 70 тысяч, поэтому у них сейчас ниже. Если по всем регионам заработная плата врачей выше средней почти в два раза, то им действительно эти указы выполнить очень сложно, особенно, если браться за это сейчас.
Михаил Соколов: Юлия, что вы думаете, в регионах, там, где вы были, что врачи говорят по поводу ФОМСа? 60%, по-моему, покрывается за счет этих поступлений страховых, а остальное? Где они все это берут?
Юлия Крашенинникова: Когда мы проводили исследование несколько лет назад, как раз был переходный период. Например, в Пермском крае был эксперимент при Чиркунове, губернаторе предыдущем, там пытались развивать рыночные механизмы здравоохранения, в том числе замутили такой эксперимент по созданию в сельской местности частных амбулаторий, частных практик.
Михаил Соколов: Льготы давали тем, кто открывает бизнес?
Юлия Крашенинникова: Каких-то врачей, изначально было 12 человек, выбрали в добровольно-принудительном порядке, им сказали: вы создаете свое ООО и будете работать так же на своем участке, в своей сельской врачебной амбулатории, только у это будет называться ООО сельская врачебная амбулатория. Вы будете как частник оказывать услуги в рамках системы ОМС. Мы где-то через два года после того, как этот эксперимент был внедрен, пообщались и с пациентами этих врачей, и с самими врачами, с местными властями, пришли к выводу, что сущностно качество работы этих врачей не поменялось. То есть то, что ожидалось изначально инициаторами этого эксперимента, что переход в рыночную среду будет стимулировать, этого не произошло, что они будут лучше лечить людей, что они будут заинтересованы в профилактической работе, чтобы меньше госпитализации было и так далее. Этого не произошло, потому что врачи, которые остались работать по правилам системы ОМС, ничего не смогли поменять. Эти правила, которые задает система ОМС со штрафами за перевыполнение плана.
Михаил Соколов: И за невыполнение тоже.
Юрий Комаров: Самое страшное, что есть в системе ОМС — это не то, что дорогая довольно система, которая требует постоянных вливаний из бюджета на примере Германии и других стран, самое главное здесь вот что, что все участники этого процесса заинтересованы в увеличении числа больных. Больницы больше получат денег, страховые компании тоже больше получат, фонды больше получат.
Мария Гайдар: У нас в каждом регионе своя система ОМС, какой эту систему сделает руководство региона, такой она и будет. Где-то они платят за койко-день, растут койко-дни, где-то платят за посещение, где-то платят за конченный случай. Есть система финансирования, при которой совершенно нет такого интереса. Например, в той же Кировской области подушевое финансирование поликлиник, с которых 80% они получают за прикрепленное население, за определенный объем услуг, 20% получают за выполнение определенных целевых показателей, где смотрится динамика собственно учреждения. Там закладывается количество вызовов «скорой помощи» - это очень четкий показатель работы поликлиники. На самом деле у них есть определенный стимул. Если не платить больницам за койко-день, за то, чтобы они были заинтересованы держать как можно более длительное время как можно более легких больных, то больницы потихоньку начнут делать что-то другое, не сразу. Для этого нужно уметь делать что-то другое, знать, как это делать и понимать, что надо делать.
Михаил Соколов: У меня как раз вопрос от Максима Артемьева: «Считают ли гости, что России надо ориентироваться на скандинавский вариант здравоохранения с мощным государственным финансированием или же на американский, где каждый за себя, на сколько заработал, настолько и лечись?». Вы за бюджетное здравоохранение?
Юрий Комаров: Нет, не совсем. Возврата к старому не должно быть.
Михаил Соколов: К новому — по-европейски.
Юрий Комаров: К новому — да. А что такое новое? Это государственная бюджетная модель, дополненная договорными отношениями между органами власти и медицинскими учреждениями, где будет четко прописано, какие объемы, какой уровень качества, какие результаты ожидаются. А не так, как раньше у нас платили по смете за койко-дни, за посещение и так далее.
Михаил Соколов: Маша, что вы думаете, какой вариант — скандинавский, американский или особый путь России?
Мария Гайдар: Есть два варианта по большому счету. Первый вариант, что те медицинские услуги, которые люди получают, зависят от того, сколько они вкладывают в эту систему — это вариант американский. Они покупают страховку, сколько они купили, вот у них плата.
Михаил Соколов: У нас есть кусочек этого, ДМС.
Мария Гайдар: И второй вариант, что люди, вне зависимости от того, сколько они вкладывают, они получают медицинские услуги на общих основаниях. Вот у нас выбрана такая система, и она абсолютно логична для нас. С моей точки зрения, правильно, потому что у нас права на здравоохранение закреплены в конституции, они общие. Для нас подходит система с неким глобальным бюджетом, неким общим планированием, где те люди, которые платят больше, но болеют меньше, в конечном счете платят за тех, кто болеет больше, но не платят, потом впоследствии это все сдвигается. То есть солидарная система, у нас должна быть солидарная система. С точки зрения расходов она тоже эффективна. Почему американская система такая дорогая и не очень эффективная? Богатые люди, которые платят, они дают им возможность уходить из этой системы, покупать страховки и при этом давать возможность страховым компаниям, кого они хотят лечить, то есть забирать себе самые сливки, а тех людей, которым старше 65 лет, то есть самых дорогих, государство берет на себя, бедных, через «скорую помощь» они тоже берут на себя. Почему такая дорогая? Потому что государство берет на себя самые дорогие расходы, отдает бизнесу, страховым компаниям прибыль, сливки.
Михаил Соколов: В России, наверное, тоже так хотят?
Мария Гайдар: Нет, в России так не хотят по той политике, которая сейчас развивается.
Михаил Соколов: В России хотят закрывать, условно говоря, больницы в центре, а на их месте строить какие-то офисы красивые.
Мария Гайдар: То, что происходит в Москве, это не значит, что происходит везде. Все говорят: в России что-то происходит. Не в России — в Москве.
Михаил Соколов: Москва опережает все.
Мария Гайдар: Москва опаздывает на 10 лет. Я когда пришла в 2009 году в Кировскую область, Кировская область была одним из самых опаздывающих регионов, нас на всех совещаниях ругали, чихвостили. Москва опаздывает сейчас. Они до сих пор на сметном финансирование, у нас нет другого региона, кто бы находился на смете. Может быть по количеству томографов — да, по количеству денег, которые тратятся — да, а по системе, по управляемости — это вообще прошлый век. И это вина не только действующих властей, это вина и предыдущих властей. Если от других регионов Минздрав и ФОМС худо-бедно мог что-то потребовать. Я помню селекторные совещания, сидят губернаторы, вице-губернаторы, общаются с Минздравом, московские сидят чиновники, какой-то младший подчиненный младшего подчиненного и ему все равно, потому что у них деньги.
Михаил Соколов: А теперь денег нет, получается? Что случилось, что заставило жирно живущую Москву вдруг начать мероприятия, которые вызывают ненависть населения к распиаренному Собянину и к власти вообще?
Мария Гайдар: Я абсолютно убеждена, что сам Печатников верит, что он делает правильное дело, выступает в роли такого радикального, но правильного реформатора, эффективный менеджер, который делает правильное дело и готов нести за это, платить за это какую-то цену.
Михаил Соколов: Не он платит, уже Путин платит, уже Собянин платит.
Мария Гайдар: Во многом это происходит из-за того, что не очень правильно это сделано по реализации, плохо спланировано, никто не понимает, что происходит, какая цель.
Михаил Соколов: Я пытался сегодня получить какие-то комментарии от московских властей, от господина Хрипуна, к Печатникову не достучишься, главы департамента здравоохранения , с которым мы три дня переписывались, от московских депутатов из «Единой России».
Это катастрофа, эти люди не хотят говорить ничего ни под запись, ни приходить, они просто категорически молчат насмерть. Эта позиция просто фантастическая какая-то. Они не хотят ничего объяснять — это удивительно совершенно.
Юрий Комаров: Мы сидим свободные люди, а они все занятые.
Мария Гайдар: Они должны ездить по больницам, объяснять. Я пока не вижу, что объяснять. Я знаю практически всех экспертов, которые занимаются здравоохранением в России, я знаю, что они не участвовали в разработке уже существующей реформы. Я могу себе представить какие-то крупные научные центры, они тоже в этом не участвовали. Название документа «План по ликвидации учреждений здравоохранения». Ни один человек, который хоть когда-то в жизни сталкивался с реформой здравоохранения, никогда так документ не назовет. Это похоронить все сразу, даже если они после этого построят что-то чудесное. Скорее всего они этого не сделают.
Михаил Соколов: Юлия, я по поводу полевых исследований и других регионов, кроме Кировской области. В других регионах тоже сокращают, увольняют, зарплаты небольшие, но это происходит без явных всплесков, как произошло сейчас в Москве.
Юлия Крашенинникова: Происходят всплески. Видимо, это эффект федеральных журналистов, которые смотрят и видят только то, что происходит в Москве. А то, что в каких-то регионах регулярно устраиваются голодовки, митинги врачей, это не замечается. По поводу Москвы складывается парадоксальная ситуация. Сейчас все обсуждают эту тему сокращения медицинских учреждений в связи с тем, что произошло в Москве, но при этом в Москве самое лучшее положение. Если посмотреть в реальности, помимо собственно городских учреждений здравоохранения, в Москве есть федеральные клиники, есть ведомственные и есть развитый частный сектор. Городские поликлиники, находящиеся в ведении субъекта федерации, они так же, как и частные медицинские учреждения и федеральные клиники участвуют в программах ДМС. Поликлиники бывают в Москве разные. Я была, например, в одной поликлинике на экспертном интервью с врачом, там картины висят на стенах. И мне врач говорит по секрету: знаете, за счет чего эти картины? За счет приписок, за счет ДМС.
Михаил Соколов: Есть каналы, как добывать деньги.
Юлия Крашенинникова: Есть потоки, может быть не совсем теневые, может быть легальные, но так или иначе есть потоки, которые чиновники от здравоохранения видят, и им кажется, что надо тоже начать как-то эти потоки регулировать.
Михаил Соколов: Давайте мы небольшое интервью дадим. Симон Кордонский, профессор Высшей школы экономики, который много занимается изучением и потоков, а сейчас организует эти исследования через центр «Хамовники», мы с ним как раз поговорили на одной из недавних презентаций этого центра о ситуации в Москве.
Я хотел бы ваше мнение узнать о том, что происходит сейчас конкретно в Москве, в московском здравоохранении?
Симон Кордонский: Дело государственное, решается задача выполнения указов президента о повышении зарплат бюджетникам. Эта задача будет решена. Если она будет решена за счет сокращения количества занятых в здравоохранении. С Москвой ситуация очень непростая. Дело в том, что кроме минздравовской системы здравоохранения существует по меньшей мере 12 министерств и ведомств, которые имеют учреждения здравоохранения в Москве, начиная от Министерства обороны, РАО Железные дороги, Центробанка, всех силовых министерств, всех прочих. Потребность в услугах здравоохранения в Москве удовлетворяется достаточно просто, она удовлетворена. Количество лечебных заведений гораздо выше, чем нужно, с точки зрения Москвы, но не с точки зрения страны, поскольку многие люди из провинции лечатся в Москве, считается, что здесь более квалифицированные услуги оказываются. Не знаю, насколько они глубоко пойдут в этом деле, как они трудоустроят специалистов. Но как сказала эксперт сейчас, увольняются люди, которые не проходили повышение квалификации последние несколько лет.
Михаил Соколов: Это не совсем так.
Симон Кордонский: Не все, но по критериям они механически подходят к этому делу. Естественно, первые под сокращение подходят эти. Если мы будем искать дефекты в революции, от революции происходит революция, то мы найдем их очень много.
Михаил Соколов: А нельзя было не революцию устраивать, а эволюционно это все сделать, не совать квалифицированным врачам повестки о том, что они будут работать санитарками?
Симон Кордонский: Наверное, можно было, но для этого нужно время и деньги, чтобы продумать эту систему. Я не думаю, что у руководителей московского здравоохранения было и время, и деньги для продумывания. Их поставили в ситуацию, когда они вынуждены были принять оперативное и радикальное решение. Огромная трудоемкая отрасль, заточенная на мобилизационные задачи, которая только жрала ресурсы, вызывала недовольство и собственных работников, и населения. Поскольку она изнутри не реформировалась, как это было с Академией наук, решили разрубить гордиев узел.
Михаил Соколов: Не разрубят ли все здравоохранение?
Симон Кордонский: Не разрубят.
Михаил Соколов: То есть будут лечиться у знахарей?
Симон Кордонский: Хотя бы у знахарей, у тех же врачей, которые придут в частную практику. У них есть авторитет, есть статус, проблема с помещением всегда решается.
Михаил Соколов: Я вижу, что это интервью вызвало реакцию несогласия.
Юрий Комаров: Врачи получают квиточки о том, что им предстоит увольнение. Конечно, властям было бы лучше, если бы они ушли по собственному желанию, тогда не нужно было бы платить.
Михаил Соколов: А так и пытаются сделать, смс присылают, что вы должны уволиться.
Юрий Комаров: Чтобы не платить выходное пособие, чтобы не предлагать места работы и так далее. Над врачами издеваются. Во-первых, Печатников издевается, называет недочеловеками, недоспециалистами и так далее. Это незаслуженно. Чему научили мы, то они и знают. Мы не так может быть учили и неправильно, но чему научили, то они и знают. Выдают квиточки им о том, что действительно предлагается им три места работы — уборщица, лифтер, вахтер, санитарка. Это издевательство.
Михаил Соколов: Почему нельзя было централизованно создать какое-то бюро по трудоустройству, чтобы все, кто получил квиточки, шли бы туда, им бы подбирали.
Мария Гайдар: Мало того, в поликлиниках не хватает специалистов, можно было уже заранее начать заключать договоры со специалистами, чтобы они не на полную, а на полставки начинали работать в поликлинике, консультировать, может быть даже у себя вести прием по этим болезням. Не то, что уведомление о сокращении, а потом устраивайся, куда хочешь, они же обваливают весь рынок врачей, не только хороши, плохих, и тех, кто работает в частных секторах. Если мы говорим, что должна повысится заработная плата, но если 7 тысяч человек сразу выйдет на рынок труда.
Михаил Соколов: Люди попытались пробить вакансии, которые есть в департаменте здравоохранения, висит на сайте — в такую-то поликлинику требуются врачи. Звонят туда, им говорят — нет вакансий. То есть это все липа.
Мария Гайдар: Еще может быть ситуация финансирования, учреждения склонны иметь незаполненные вакансии, чтобы платить себе больше заработную плату. Поэтому вакансии есть, они будут объявлять, что есть, но они не заинтересованы, чтобы этих людей взять.
Михаил Соколов: Еще один сюжет: господин Печатников говорит, что люди могут поехать из Москвы в регионы, там дефицит врачей и так далее. Могут они поехать к вам в Пермский край, например?
Юлия Крашенинникова: Вы знаете, дефицит врачей, конечно, есть везде. Чем мы глубже идем на уровень больниц, там ужасный дефицит, там может половины врачей нужных не быть. У нас люди в принципе не ездят из Москвы куда-то устраиваться на работу в регион.
Михаил Соколов: Они скорее в Европу будут устраиваться.
Юрий Комаров: Главный врач клиники, который у меня защищался недавно, он сейчас ездит по больницам, в отделы кадров заходит и вербует себе врачей в частную клинику.
Мария Гайдар: Все может быть, кто-то может быть поедет, но врачи, которые живут в Москве, не хотят из Москвы уезжать, хотят работать здесь. Одно дело человек из кировской области отучился в медакадемии, поехал в этот район Кировской области, и то скорее всего он хочет остаться в Кирове или в Москве, надо специальные программы, чтобы его удержать — жилье, подъемные. Но представить, что человек из Москвы поедет в сельскую местность Кировской области, это очень трудно.
Юрий Комаров: Вы правы абсолютно в каком отношении, что действительно единственная страна, которая принимает наши дипломы — это Германия, поэтому они с удовольствием принимают. Немецкие врачи уезжают в Англию, потому что там меньше бюрократии и больше платят, а вакансии занимают из стран Восточной Европы, в том числе из нашей страны.
Михаил Соколов: Я еще один сюжет хотел бы обсудить — это история с помещениями. Это самое, наверное, интересное в происходящем. Мы видим такую компанию «Медстройинвест», которая получила пять или шесть крупных подрядов на то, чтобы сносить здания больниц или поликлиник и строить на их месте разнообразные жилые комплексы, еще что-то, вместо этого какие-то поликлиники на окраине Москвы должна построить. Люди уже посчитали некоторые проекты, там прибыльность 50-60% с одного. Например, филиал Боткинской больницы, который должен быть снесен в Большом Предтеченском переулке, затраты, как посчитал один специалист, 30-50 миллионов долларов, а выручка от продажи нового объекта будет 70 миллионов. Кто-то дает этой замечательной компании с казахскими гражданами какими-то интересными во главе, некий Жомарт Каменов, кстати говоря, осужденный за избиение фельдшера «скорой помощи» год условно, «скорую помощь» на «Роллс-Ройсе» не пропустил и они подрались, вот этот замечательный человек почему-то от департамента здравоохранения получает эти подряды. Что делать с этой, я бы впрямую назвал, коррупционной составляющей?
Мария Гайдар: Это чудовищно. Это только реакция общества, протесты. Я не говорю о том, что чудовищно, что все эти отремонтированные помещения, больницы будут продаваться. Доверия, что это действительно будет честно, нет. Я могу сказать, что сам Печатников нанес очень большой репутационный ущерб всей реформе, 61 больница, которую в рецессию отдавали, она перешла в в МСИ, который он когда-то возглавлял. Это чудовищный репутационный ущерб. Он говорит, что они честно купили, я вполне допускаю, но людям это уже невозможно продать. Потому что если Печатников отдает в центре Москвы некую больницу в концессию, а покупает то учреждение, которое он раньше возглавлял, людям уже невозможно ничего. С тем, что освобождается в центре Москвы — это катастрофа. Если там не должна быть больница, в чем я очень сомневаюсь, больницы там как раз нужны и поликлиники, пусть там будет школа, пусть там будет балетное училище, шахматный клуб, но не офисы. Социальную инфраструктуру нужно оставлять как социальную инфраструктуру. Уже невозможно все эти офисные здания, все эти элитные жилые дома. Если не говорить о том, что это нечестно, что это коррупция, это просто чудовищно, если опять вместо этих зданий, учреждений, многие из них и красивые, и интересные, появятся опять офисные здания.
Юрий Комаров: Вся система должна быть построена иначе, не только здравоохранение. Все, что общего типа, должно быть рядом с населением, магазины в пешеходной доступности, школы должны быть рядом, чтобы не ездить на другой конец города. Медицинская помощь общего типа должна быть рядом. Специализированная может быть в отдалении, супермаркеты могут быть в отдалении. Принцип такой во всем мире должен быть. И у нас есть такая возможность сделать.
Михаил Соколов: Собянин говорит, только сегодня сообщение: мы построим 30 новых поликлиник. 30 новых поликлиник может быть будут построены, но нужно ли было закрывать еще три десятка? Может быть можно было использовать здания этих больниц, еще что-то. Какая-то очень странная хаотическая деятельность.
Мария Гайдар: Я абсолютно поддерживаю деятельность тех людей, которые говорят, что должен быть мораторий. Пусть объявят мораторий, объяснят людям, что они делают, экспертам, обществу, депутатам, муниципальным депутатам, врачам, пусть они объяснят, и тогда надо посмотреть, поверим ли мы.
Михаил Соколов: А где процедура? Вам скажут: были выборы в Мосгордуму, люди проголосовали за партию «Единая Россия», партия «Единая Россия» поддерживает линию Печатникова.
Мария Гайдар: Врачи и пациенты требуют отставку Печатникова. Еще пройдет месяц, потребуют отставку Собянина.
Михаил Соколов: А потом?
Мария Гайдар: Потом они будут требовать отставку Путина, может быть Собянин в конце концов примет какие-то меры, когда ему позвонит Путин и спросит, почему Собянин ему такое устроил.
Михаил Соколов: По всему городу воняло сероводородом, Собянин молчал, а на следующий день сказал, что он следит за ситуацией. Это замечательный мэр, который на второй день после аварии следит за ситуацией.
Мария Гайдар: Ошибок очень много. То, что они делают в коммуникации с населением, с людьми, как ведется риторика, конечно, это чудовищно. Во многом просто они наносят людям интеллектуальное оскорбление.
Михаил Соколов: То есть они за дебилов всех держат?
Мария Гайдар: Да, власи всех держат за дебилов. Они держат за дебилов экспертов, врачей и людей.. Они считают, что у них есть какое-то сакральное знание, у них есть несколько программ от МакКинзи, они знают, что такое койко-место, знают, что такое платная парковка, были в Сингапуре или в Южной Корее, и после этого всех держат за дебилов.
Юрий Комаров: Потому что у нас все перепутано, кто у нас для кого. У нас народ для власти или власть для народа, у нас пациент для здравоохранения или здравоохранение для пациента, у нас жилец для коммунального хозяйства или коммунальное хозяйство для жильца, у нас пассажир для транспорта или транспорт для пассажира. У нас все перепутано. До тех пор, пока мы не поставим в центр внимания человека, толка не будет.
Михаил Соколов: Юлия, скажите, власти того же Пермского края, они тоже проводили всякие оптимизации и так далее, при Чиркунове они объяснялись, что мы делаем, как далаем и так далее?
Юлия Крашенинникова: Вы знаете, на самом деле, на мой взгляд, все это несущественные вещи. Понятно, что людям надо объяснять, но это чистый пиар.
Михаил Соколов: Больше пиара, меньше пиара, не важно?
Юлия Крашенинникова: Мне кажется, что может быть и хорошо, что в Москве все произошло неграмотно с точки зрения продвижения этих инициатив, я вижу плюс в том, что врачи проснулись. Потому что врачи — это одна из бюджетников самая зависимая категория от государства.
Михаил Соколов: Хуже только учителя.
Юлия Крашенинникова: Нет, учителя лучше. Потому что учитель может пойти, если его уволят, он может пойти куда угодно. Учитель человек уважаемый.
Михаил Соколов: Только выборы фальсифицируют все время.
Юлия Крашенинникова: И избирательные участки у нас в школах.
Михаил Соколов: Есть за ними грех как за корпорацией.
Юлия Крашенинникова: Врачи сами по себе — это свободная профессия. Их профессиональная деятельность предполагает независимость, автономию, возможность самим устанавливать какие-то правила, стандарты, как лечить людей и так далее, с помощью, например, врачебных ассоциаций. У нас в стране традиционно врачи были одна из категорий служащих, которые служили так же, как милиционеры, пожарники.
Михаил Соколов: Многие так и хотят служить.
Юлия Крашенинникова: Получается такая дилемма: либо ты свободный профессионал, ты самостоятельный, независимый, с тобой считаются, либо ты полностью подчиняешься как служивый человек, на службе государства находишься и говоришь «слушаюсь».
Михаил Соколов: Вы хотите сказать, что какая-то часть нынешнего врачебного сообщества может быть ожила и становится независимыми профессионалами, которые отстаивают свою позицию? Насколько это возможно, я доктора хочу спросить?
Юрий Комаров: В принципе это возможно. В рамках Комитета гражданских инициатив Кудрина мы разработали инициативу охраны здоровья на перспективу, где все это прописано, что надо делать, как надо делать. Кстати, на первом этапе денег достаточно, потому что мы их гробим совсем не туда, куда надо, мы их закапываем просто в землю. Потому что мы не организовали первичную медико-санитарную помощь, которая основная является, самая дешевая, она доступная наиболее — это муниципальное здравоохранение, мы его развалили. Надо сейчас немедленно все восстанавливать, весь муниципальный уровень. Муниципальную полицию, муниципальные суды, все это надо.
Михаил Соколов: То, что рядом с людьми.
Юрий Комаров: Да, то, что рядом с людьми, это надо восстанавливать. Это у нас все прописано.
Михаил Соколов: Геннадий из Архангельска, пожалуйста.
Слушатель: Добрый вечер. Пару лет назад я был на Украине в Сумах, заболел у меня зуб. У меня ни полиса не спросили, ни откуда я, чего я, вырвали зуб и я ушел спокойно. Такая же ситуация у меня тут, я два дня к варчу не мог попасть. Пришел домой, взял пассатижи, выпил стакан спирта, вырвал себе зуб и все отлично.
Михаил Соколов: Это к Юле, потому что в фонде "Хамовники" провели потрясающее исследование о том, как люди сами себя лечат. Вот вам живой пример, можете вставить в новую книгу, как человек сам себе удалял зуб.
У нас 30% людей в России регулярно лечатся у знахарей у разных.
Юлия Крашенинникова: Нельзя все сводить к знахарям, просто люди помимо медицинских учреждений лечатся где-то еще.
Михаил Соколов: Аптека, например, один из важнейших консультационых институтов. Из того, что мне вчера рассказывали на презентации в фонде «Хамовники», я хочу сказать, что самое главное, я понял, звено современного российского здравоохранения — это аптека.
Юрий Комаров: Самое главное — это не болеть.
Мария Гайдар: На самом деле это неправильно. Но если вы сейчас, не сделав никаких шагов, вдруг заставите людей получать рецепты, чтобы они получали лекарства, это будет плохо. Доступность упадет, люди перестанут пить даже те таблетки от давления, которые они пили, и скорее всего ситуация от этого ухудшится, а не улучшится. Это вопрос очередности действий.
Михаил Соколов: Давайте не будем им подсказывать, потому что желание все зарегулировать сейчас, как в Белоруссии или как было в Советском Союзе, оно совершенно потрясающее. Если нас слушает Калашников, к сожалению, он отключился, но он человек не глупый, он так бы не стал делать, а вот какой-нибудь депутат, не буду говорить, от какой партии, мог бы сказать: о, отличная идея, все по рецептам.
Мария Гайдар: А Калашников не из той же партии?
Михаил Соколов: Не имеет значения.
Юрий Комаров: Он был в ЛДПР, но это не Жириновский., он нормальный.
Михаил Соколов: Вопрос не в том, кто нормальный, кто ненормальный, просто есть энтузиасты закручивать гайки.
Маша, я с вами согласен, что в Думе осталась практически одна партия — партия Владимира Путина и тех, кто ее поддерживает. Но, согласитесь, что по вопросам здравоохранения какие-то разногласия еще есть между коммунистами и другими?
Мария Гайдар: Там есть единственный коммунист, которому я написала, он ответил мне по существу, это был единственный человек из депутатов и вообще я после этого его сильно зауважала, длинное письмо очень правильное написал.
Михаил Соколов: Давайте на этой оптимистической ноте будем заканчивать наш разговор. Конечно, история будет иметь большое продолжение со всеми так называемыми реформами медицины в Москве. Я еще раз напомню, что по России - 29, а в Москве 30 ноября будет очередная акция протеста врачей, наверное, люди к ней присоединятся те, которые обеспокоены.
