Марина Катыс: Сегодня гости Московской студии Радио Свобода - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения реконструктивной и пластической хирургии Центрального НИИ стоматологии Людмила Арсеньевна Брусова и доктор медицинских наук, профессор клиники челюстно-лицевой хирургии Московской Медицинской Академии имени Сеченова Роберт Иванович Баграмов.
В течение этого часа мы будем говорить о том, как помочь людям, пострадавшим в результате катастроф или несчастных случаев. Как вернуть человеку лицо, которое, по мнению пластических хирургов, является органом общения? Куда и к кому нужно в таких случаях обращаться? На эти вопросы мы попытаемся ответить в течение ближайшего часа.
Сегодня многие воспринимают пластическую хирургию исключительно как средств омоложения. Но это не так. Пластическая хирургия дает возможность людям, пережившим тяжелые травмы лица, уверенно чувствовать себя в обществе.
И у меня вопрос к нашим гостям. Вы ощущаете себя в определенной степени скульпторами?
Людмила Брусова: Да, безусловно.
Марина Катыс: Роберт Иванович, а Вы?
Роберт Баграмов: В общем-то, да. Но (помимо скульптора) наша специальность, наша профессия требуют очень хорошего сочетания головы и рук. Иногда руки не слушаются голову, голова не слушается рук - таким людям надо уходить из этой профессии. Они могут быть великолепными научными сотрудниками, они могут быть терапевтами. Хирургия - особый предмет, здесь нужны и руки, и голова, и, самое главное, терпение и душа, надо любить больного.
Марина Катыс: А почему лично Вы стали заниматься пластической хирургией?
Роберт Баграмов: Ну, опять, пластическая хирургия - меня коробят эти слова.
Марина Катыс: Реконструктивная...
Роберт Баграмов: Это челюстно-лицевая хирургия, а сюда входит все - и пластическая хирургия в том числе, но это - только небольшой раздел. В основном мы занимаемся восстановительной хирургией. Пластическая хирургия - это круговые подтяжки, это подтяжка век (верхнего и нижнего), убрать горбинку с носа. А ведь к нам поступают после аварий, после огнестрельных ранений, люди, у которых вообще нет носа, и мы должны этот нос создать; нет ушной раковины, наружного уха - мы должны создать это ухо. Вот это -восстановительная хирургия, она же и пластическая хирургия тоже.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович. Людмила Арсеньевна, а почему Вы стали заниматься именно восстановительной хирургией?
Людмила Брусова: Вероятно - так сложилось, такая судьба. Окончив институт и поработав по распределению в Кемеровской области, я вернулась в Москву и попала в отделение (одно из старейших в нашей стране), где работали такие профессора, как Рауэр, Михельсон, Хитров, Евдокимов. И я увидела совершенно другой раздел хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В это время работала доктор медицинских наук Грузкова Евгения Владимировна, которая одна из первых в нашей стране начала применять в восстановительной хирургии лица полимеры. Я продолжила эту работу.
Вы спросили: скульптор ли? В какой-то степени - да, потому что мне приходится создавать скульптурно моделированные имплантанты для восстановления утраченных частей лица. Безусловно, когда есть возможность сделать это своими тканями - восстанавливаем ими. Но когда нет ничего, приходится применять индивидуально моделированные имплантанты из силикона или другие. Это целый раздел - реконструктивная хирургия.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсеньевна. Во второй половине часа гости программы "Профессия - врач" ответят на вопросы наших слушателей. А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, который подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Американские генетики из Йельского университета обнаружили комбинацию генов, ответственных за метастаз - смертоносную способность раковых заболеваний распространяться по всему организму. Правда, это открытие сделано на плодовых мушках, но учения предполагают, что аналогичные гены есть и у людей. В статье, опубликованной в журнале "Сайнс", ученые выражают надежду, что в будущем им удастся предотвращать метастазирование воздействием на определенные гены. Каким именно образом отдельных раковым клеткам удается покидать свои опухоли и мигрировать в другие органы, пока непонятно, но предотвращение этого процесса помогло бы спасти множество жизней. Значительная часть ученых считает, что у метастаза генетические корни и что именно мутантные гены в опухолевых клетках обуславливают их бесконтрольный рост, позволяют этим клеткам вырываться на свободу и приживаться на новых местах. Выбор для исследования плодовой мушки объясняется тем, что ее геном намного меньше человеческого, и поэтому с ним проще работать. Вместе с тем у плодовых мушек много таких же генов, как и у человека, так что вполне может оказаться, что, изучив закономерности метастаза у мух, ученым удастся использовать полученные знания для лечения раковых заболеваний и у людей.
Высокое кровяное давление (повышающее опасность инфарктов, инсультов и заболеваний почек) обычно диагностируется лишь в среднем возрасте, и только после этого люди начинают следить за свои весом. Однако исследователи из Лондонского университетского колледжа, которые наблюдали в течение многих лет 3600 человек 1946 года рождения, пишут в британском медицинском журнале "Ланцет", что для профилактики гипертонии нужно начинать контролировать свой вес гораздо раньше. Измерения показали, что явная корреляция между ожирением и гипертонией проявляется уже к 35 годам. Как заявил один из руководителей Британской кардиологической ассоциации профессор Джереми Пирсон, эти факты подтверждают необходимость поддержания нормального, здорового веса в течение всей жизни, а для этого нужно уменьшать содержание в диете насыщенных жиров и больше потреблять овощей и фруктов. Идеальным кровяным давлением кардиологи сейчас считают 120 на 80. Давление 140 на 90 вызывает у них некоторые опасения, а 160 на 95 - уже требует лечения.
Состояние пациентов, страдающих от депрессии, не поддающейся действию лекарств, заметно улучшается после магнитной стимуляции головного мозга. К такому выводу пришел доктор Пол Фицджеральд и его коллеги из Университета "Монаш" в австралийском Мельбурне. Исследователи применили магнитную стимуляцию как альтернативу электрошоковой терапии для тяжелых больных, на которых не действовали никакие другие методы лечения. Вместо обычных в подобных случаях вспышек высокочастотной магнитной энергии, вводимой с левой стороны мозга в зону, связанную с глубокой депрессией, доктор Фицджеральд и его коллеги воздействовали на правую сторону мозга, также имеющую отношение к депрессии, причем использовали низкочастотные импульсы. Такие импульсы легче переносятся больными и чреваты меньшей опасностью вызвать судороги. Заметный лечебный эффект достигался в течение месяца, причем сеансы магнитотерапии проводились 10 раз в день 5 дней в неделю.
Марина Катыс: Первые эстетические операции начали выполнять еще в XIX веке, хотя резкий скачок в этой области хирургии произошел в начале XX века. В 1881 году молодой американский хирург Элли описал первую операцию по коррекции лопоухости. Годом позже была описана техника уменьшения молочных желез при их избыточной величине. Начало эстетики ринопластики датируется 1887 годом, когда были опубликованы материалы, посвященные пластике бульбо-образного кончика носа.
В настоящее время в странах с высоким уровнем жизни эстетическая хирургия является важнейшей областью медицины, она имеет большое социальное значение, так как способна существенно повлиять на институт семьи и даже на развитие бизнеса.
Людмила Арсеньевна, сегодня многие люди прибегают к пластической хирургии, чтобы более уверенно чувствовать себя в обществе. Действительно ли современные методы позволяют настолько изменить внешний облик человека, что это даже может привести к повышению по службе.
Людмила Брусова: Безусловно. Прежде всего эти операции помогают данному человеку чувствовать себя увереннее. Эта операция делается именно для себя, а не для кого-то. Она дает уверенность человеку, что, естественно, поднимает его самооценку, появляется - у женщин прежде всего, да и у мужчин тоже - желание одеться, выпрямить плечи, всю свою энергию направить на работу, а следовательно, идет и повышение по службе, и появляется интерес к человеку со стороны окружающих.
Марина Катыс: От хирурга, занимающегося реконструкцией и пластикой лица, требуется исключительный профессионализм. Ведь фактически речь идет о протезировании костей черепа и мягких тканей лица. Как можно этому научить - собирать человеческое лицо буквально по кусочкам? Вопрос к Вам, Роберт Иванович.
Роберт Баграмов: Все зависит от степени травмы или степени патологии. Нам часто приходится начинать борьбу не с восстановления, а с ликвидации комплекса неполноценности, потому что все пострадавшие считают себя несчастливыми людьми - отсюда и влияние не только на положение на работе, но и на ситуацию в семейной жизни, и личные переживания. Это очень сложно - бороться именно с комплексом неполноценности.
Больной должен верить в вас, отсюда - и непосредственный контакт хирурга с этим больным, и теплые отношения - тогда у больного возникает уверенность. Как только возникла уверенность у больного и больной говорит: "Я хочу, Роберт Иванович, чтобы Вы оперировали" - вот тогда вы имеете право начать операцию.
У нас были случаи, когда на каком-то этапе больные назло врачу отрывали "филатовский стебель". (Это одна из форм восстановления отсутствующих тканей, носа, щеки, шеи, ручной раковины. Она берется на боковой поверхности живота, это дубликатура кожи, ушивается в виде чемоданной ручки и потихонечку начинаем формировать этот стебель, потом пересаживаем на руку, с руки - к месту патологического очага, там идет распластывание и создание уже нормальных контуров лица.)Так вот один из больных, когда у него уже к патологическому очагу был пришит "филатовский стебель" (а рука - в гипсе), назло врачу, который не так что-то сказал или день или два не подходил к нему, оторвал этот "филатовский стебель", и нам пришлось все это делать заново.
К этим больным должно быть очень чуткое отношение: они - пострадавшие и обижаться на них нельзя.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
Ну, скажем так, когда основа лица уже подготовлена, нужно скрыть все это под кожей - здесь тоже требуется особое умение. Одна из Ваших, Людмила Арсеньевна, аспиранток рассказывала мне, что она специально покупала в магазине незамороженных кур и по вечерам тренировалась на их коже накладывать косметические швы. Такая практика действительно используется при обучении?
Людмила Брусова: Да, это один из методов научиться аккуратно шить. А уже то, кто как это делает... Когда после института к нам в клинику (в ординатуру) приходят молодые врачи, прежде всего начинаешь с того, что учишь их шить, потому что от этого зависит очень многое. Как держать иглу, как ее провести, как сделать шов, чтобы не было видно следов, когда его снять - это имеет большое значение. Больной прежде всего смотрит на лицо и видит - рубец. И оттого, насколько он стал менее заметен - у него поднимается настроение. Я полностью согласна с мнением Роберта Ивановича, важно именно комплексное психологическое воздействие.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсеньевна. Что необходимо знать хирургу, который занимается восстановительной пластической хирургией, в отличие от обычного хирурга? Какие требуются специальные знания?
Роберт Баграмов: Мы полностью отличаемся от общих хирургов. Ведь на лице существует дефицит тканей. Мы, например, даже первичную хирургическую обработку проводим совершенно не так, как ее проводит общий хирург. Общий хирург для того, чтобы избежать гангрены, омертвения тканей, отсекает "чем больше, тем лучше". Мы - наоборот, мы минимально убираем ткани для того, чтобы в последствии обойтись местными тканями. Этому способствует очень хорошее, богатое кровоснабжение на лице, и слюна обладает бактерицидным свойством - это нам в какой-то степени помогает.
А потом, понимаете, для общего хирурга, когда почти все закрыто, рубец не так уж важен. У нас все открыто, все на лице. И от наших рук - начиная от создания формы и кончая эстетическим швом, - зависит судьба этого человека. И если больной уходит неудовлетворенный, значит, вы - не хирург, хотя вы сделали все максимально.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
Профессор Баграмов оперирует в Клинике челюстно-лицевой хирургии Московской Медицинской Академии имени Сеченова. Наш корреспондент Любовь Чижова побывала в одном из отделений это клиники.
Любовь Чижова: 6 лет назад 28-летний Дима попал в автомобильную аварию. В результате парень остался без лица в прямом смысле. С тех пор основная часть его жизни проходит в больницах, он перенес 15 операций под общим наркозом. Медики буквально по частичкам собирают его челюсти, нос, скулы. Сейчас Дима - пациент клиники челюстно-лицевой хирургии Московской медицинской академии имени Сеченова.
Дмитрий: Я уже совсем другой человек. Постоянно все меняется. Было вообще ужасно. Сейчас более-менее еще можно смотреть, не пугаться. Раньше люди вообще боялись смотреть. И сам себя чувствую лучше, и внешне - нормально.
Любовь Чижова: Доктора клиники рассказывают, что, когда Дима к ним поступил первый раз, они заглянули в его паспорт и увидели, что в прошлой жизни он был очень красивым парнем. Конечно, полностью воссоздать его прошлое лицо не получится, - уж очень тяжелый случай, - но, по крайней мере, Дима сможет общаться с людьми, устроиться на работу, словом - влиться в нормальную жизнь. Помогает ему в этом его доктор - заведующая травматологическим отделением челюстно-лицевой хирургии, кандидат медицинских наук Сардана Калесскина.
Сардана Калесскина: Работа челюстно-лицевых хирургов направлена на восстановление утраченных структур черепа, а работа пластических хирургов направлена на восстановление именно косметической функции. Операция считается успешной, если хирург выполнил поставленные перед собой задачи, когда восстановлены все функции больного. Неуспешная операция - это либо технические моменты, либо осложнения воспалительного характера.
Когда операция удалась - это огромная радость для хирурга, и эта радость для врача даже больше, чем для самого больного. При неудаче - вопрос профессионализма и, безусловно, хирург очень сильно огорчается. Важно быть необходимым каждый день, оказывать помощь, быть рядом, это - чисто человеческий фактор. Это и милосердие, и доброта.
Любовь Чижова: А вот Димино мнение, каким должен быть врач.
Дмитрий: Любой врач должен быть прежде всего хорошим человеком: душевным, добрым, порядочным. И тогда все будет хорошо. Они - не боги, но все, что могут, они сделают - я в этом уверен.
Любовь Чижова: О Димином будущем говорит Сардана Калесскина.
Сардана Калесскина: Мы подходим к последним этапам - это формирование собственно спинки носа и восполнение дефекта в области скуловой кости. На этом лечение его будет закончено. Как правило, эти больные в результате получения таких обширнейших, тяжелых травм получают очень большую психологическую травму. И этапы восстановления, пути к нему - это зависит от самого больного. В момент получения травмы от Димы ушла жена с ребенком, и сейчас она даже запрещает встречаться с ребенком, чтобы ребенок не получил шок, видя такого отца. А сейчас у Димы появились девушка, у него планы создать другую семью. Ему предложили работу. В общем-то, настрой у него очень хороший.
Марина Катыс: Это был репортаж нашего корреспондента Любови Чижовой. Случай с Дмитрием, а он родом из Якутии, особый. 6 лет провести в клиниках, пытаясь вернуть себе собственное лицо, - такое требует и мужества, и особой силы характера. Ведь более слабый человек, увидев, что стало с ним после катастрофы, просто мог бы наложить на себя руки.
Людмила Арсеньевна, Вам приходилось сталкиваться с пациентами, которые утратили веру? Ведь любой человек может впасть в депрессию после такого несчастья.
Людмила Брусова: Безусловно. Но мы делаем все, чтобы поддержать их, и первая же успешная операция всегда дает надежду на то, что следующий этап будет еще лучше и что человек все-таки вернется к работе, к семье, к своим друзьям. Безусловно, это очень важно.
Марина Катыс: То есть ваша вера поддерживает веру в пациентах?
Людмила Брусова: Да. Но, вы знаете, сейчас у нас в клинике лежит молодой человек, который пострадал в автомобильной катастрофе - это лобно-носо-орбитальная деформация, сквозной дефект лобной кости, - и сейчас (прошло две недели) он буквально на глазах возродился, у него сияют глаза. Если глаза засияли - это уже хорошо, то есть удалось восстановить веру в себя.
Был такой случай: в Брянске молодой человек получил огнестрельное ранение из охотничьего ружья. У него был огромнейший дефект лобной кости, теменной кости, в довершение всего - отсутствие левого полушария. И этот молодой человек - после всех нейрохирургических операций, после скульптурного устранения дефектов с помощью силиконовых имплантантов -восстановился в университете, он снова научился ходить, он не потерял чувство юмора (хотя у него осталось только одно правое полушарие).
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсентьевна. В России в последние годы во время вооруженных конфликтов пострадало много молодых людей. Я имею в виду и солдат, участвовавших в чеченских войнах, и милиционеров, которые продолжают подрываться на минах в Чечне. Да и Москве огнестрельные ранения, как вы сами говорите и как можно судить по милицейским сводкам, далеко не такая уж редкость.
Если человек получил травму лица, его на "Скорой" везут либо в клинику челюстно-лицевой хирургии, либо в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии, и он попадает на операционный стол к вам. В этом случае операция проводится бесплатно, Роберт Иванович?
Роберт Баграмов: Да, если он, к сожалению, житель Москвы. Всем остальным - также бесплатно, но до первого случая, когда мы можем отправить больного в ту республику, где он продолжит это лечение. Либо какие-то косметические этапы ему придется оплатить. Вот это самая беда. Диме, о котором говорила Калесскина, мы даем свои деньги, потому что ему невозможно ехать домой, это очень далеко, и мы держим его здесь, в клинике, общем-то, нарушая даже какие-то законы. Вот так, но нам жалко его, у него просто нет таких денег.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
В свое время на меня произвела огромное впечатление судьба девушки из сибирской деревни, которой кто-то выстрелил в лицо из двустволки. Она лечилась в вашем институте, Людмила Арсеньевна. Я видела ее уже после нескольких операций, и все равно это было страшно. Но больше всего меня, уже привыкшую к тому, что за все надо платить, потрясло то, что все операции ей были сделаны бесплатно. Как вообще она могла попасть из сибирской деревни к вам в клинику?
Людмила Брусова: Ну, во-первых, жителям других областей страны такие операции делаются бесплатно в том случае, когда эта область переводит деньги, как мы говорим, "по квотам" или это эксклюзивный случай, тогда мы находим какие-то госбюджетные возможности и оперируем бесплатно.
Марина Катыс: Медицина - не точная наука. Организм каждого пациента индивидуален, нельзя заранее с уверенностью предсказать, как он поведет себя при том или ином вмешательстве. Пластическая и реконструктивная хирургия в этом смысле еще более тонкие дисциплины. О работе пластических хирургов рассуждает наш обозреватель Елена Фанайлова.
Елена Фанайлова: Мой друг, Марк Ходорковский, профессор, заведующий отделением микрохирургии Воронежской областной больницы, начал заниматься пластической хирургией не из любви к искусству и не из любви к деньгам. Он микро-хирург, в эту новую сферу современной хирургии попал сразу после института, в конце 80-х. В областной больнице русского провинциального города молодые честолюбивые парни начали пришивать трактористам и слесарям оторванные пальцы и, более того, конечности. Конечно, это особенное чувство врача, когда возвращаешь человеку практически потерянную руку.
Об отделении микрохирургии взахлеб писали местные газеты, а мои приятели чувствовали себя немного космонавтами. Потом они повзрослели, и Марк неожиданно стал заниматься челюстно-лицевой онкологией, то есть удалять злокачественные опухоли в той части человеческого организма, которая специалистами обычно определяется как "голова-шея".
На слайды, которые он со свойственным ему педантизмом сам готовил для будущей диссертации, было больно смотреть даже человеку с медицинским образованием и некоторым опытом работы в стационаре. То есть несколько лет назад это были абсолютно уродующие пациента операции. Мало того, что человек понимал, что он болен раком, даже удачный исход операции не обеспечивал ему того, что на медицинском языке называется "качеством жизни", потому что глаза - это зеркало души, а лицо - та часть человека, которую (хотим мы того или нет) мы первой оцениваем при встрече.
Встречают нас все-таки, скорее, даже не по одежке, а по взгляду, мимике, улыбке.
Марк начал заниматься пластической или реконструктивной хирургией. И его слайды изменились, на них появились люди, которые приобрели человеческие лица. И их становится все больше.
Если верить в то, что лицо человека отражает его душу, то в душе людей, обезображенных несчастным случаем или болезнью, должны жить демоны. Собственно, примерно так думали в Средневековье и вплоть до нового времени. "Человек, который смеется" - называется роман Виктора Гюго, который изменил этот сюжет. Его герой, лицо которого было изуродовано в детстве, обладает прекрасной душой. Есть, однако другой, поздне-романтический сюжет - "Портрет Дориана Грея". Его-то прекрасно лицо долго обманывало окружающих, и пластический хирург нужен был скорее его уродливой душе.
Человек, который не может улыбаться, или человек, которого судьба превратила в того, кто смеется не по своей воле, в XX веке получил шанс исправить эту несправедливость, благодаря пластической хирургии, благодаря пластическим хирургам.
Марина Катыс: Это было эссе Елены Фанайловой.
А я хочу вернуться к истории девушки из сибирской деревни, которая в силу обстоятельство оказалась изуродована выстрелом. Я надеюсь, что в ее судьбе все сложилось хорошо, но, к сожалению, большинство наших слушателей уверены, что бесплатные чудеса в медицине остались в прошлом и сегодня такие операции делаются только за очень большие деньги.
Вот письмо (к сожалению, автор не указал своего имени) как раз по этому поводу: "Неужели этой девушке сделали операцию бесплатно? В США никогда врачи не будут ничего делать бесплатно".
Вопрос к Вам, Людмила Арсеньевна.
Людмила Брусова: Мы до сих пор очень многое делаем бесплатно. И деньги никак не влияют на качество лечения. Если хирург владеет своей специальностью, он не думает о деньгах, его основная задача - сделать так, чтобы восстановить лицо. Поэтому очень много больных оперируется бесплатно. Во-первых, нашему институту выделается часть госбюджета, и эти госбюджетные деньги уходят на тяжело больных, на тех, кто не может платить. Кроме того, есть так называемые "тематические" больные, когда по той или иной тематике за больным ведется наблюдение. Также для оплаты лечения выделяются средства из бюджета конкретной области, где проживает пациент - то есть пациент заранее идет в медицинское учреждение или в собес, где оформляет документы, посылается запрос к нам в институт - когда больной может быть госпитализирован, и все лечение оплачивает область. Кроме того, хирург прежде всего видит больного: ты смотришь ему в глаза, и знаешь, что ты можешь это сделать - и ты не можешь ему отказать. И в этот момент ты не думаешь: оплатят тебе эту операцию или не оплатят?
Но когда дело касается косметических дефектов, которые связаны с желанием больного улучшить свой внешний вид - безусловно, они должны оплачиваться. Я должна сказать, что в России плата за косметические операции самая минимальная по сравнению с другими странами.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсентьевна.
И у нас есть звонок слушателя. Пожалуйста, представьтесь.
Слушатель: Здравствуйте. Это Татьяна из Москвы. У меня два вопроса. Первый - все тот же больной вопрос о деньгах. Я хотела бы знать, какие виды пластических операций могут покрываться социальной страховкой? Все граждане Российской Федерации имеют страховой полис, и я хотела бы знать, является ли страховой полис гарантией того, что могут сделать нужную операцию, или все-таки все платно?
И второй вопрос. Я работаю в Медицинском институте, и многие из моих студентов, будущих врачей, очень хотят стать пластическими хирургами, потому что это профессия модная, престижная и хорошо оплачиваемая. Но я не думаю, что большинство из них станет хорошими пластическими хирургами, потому что на это нужно очень много времени, очень много труда, нужны хорошие учителя, профессионалы. Поэтому я хотела спросить - сколько времени нужно, чтобы сделать из хорошего студента-медика хорошего пластического хирурга?
Марина Катыс: Спасибо, Татьяна, за Ваши вопросы. На первый вопрос ответит Роберт Иванович, а на второй - Людмила Арсеньевна.
Роберт Баграмов: Насчет денег. К сожалению, мы имеем право бесплатно оперировать только Москву и Московскую область. Все остальное - нам помогает руководство нашего института и Московской Академии. Если мы видим, что больной действительно нуждается в операции, мы стараемся ему помочь. Мы обращаемся с письмом - и руководство нашего института разрешает нам оперировать бесплатно. Но когда речь заходит о чисто косметическом эффекте - например, носик немножечко поправить - за это надо платить.
Вопрос о том, когда хирург лучше оперирует, когда ему "платят" или когда "нет" - это можно сравнить с почерком. Если почерк у вас плохой, плати вам - не плати, у вас все равно будет плохой почерк. Если вы хорошо оперируете, то как вы можете сделать по-другому в зависимости от того, получите вы за эту операцию деньги или нет? Раз больной попал в твои руки, ты делаешь по возможности все, что надо этому больному.
Нельзя изменить голос певца: заплатили - он лучше поет. Если у него нет голоса, платите ему хоть миллионы - он все равно хорошо не споет.
Другое дело, что мы сами бедные, мы собираем иногда для своих больных деньги. У нас очень плохое снабжение. Поэтому я говорю, что в стране все зависит от того, какие у нас педагоги и медики. Если педагоги хорошо будут воспитывать своих учеников и медики хорошо воспитывать своих медицинских учеников, то, наверное, от этого и вся страна будет жить богаче и лучше.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
И, Людмила Арсеньевна, как воспитать хорошего пластического хирурга? Ведь у Вас есть аспирантки, как Вы их учите?
Людмила Брусова: До того, как дойти до аспирантуры, нужно, во-первых, закончить институт и к концу обучения в институте как-то определиться, глядя на учителей кафедр, куда человек хочет идти. После института, конечно, предпочтительнее поработать немножко (это дает самостоятельность), а потом поступить в ординатуру. Ординатура - это ознакомление с теми вопросами специальности, которые есть в данной клинике или в данной специальности. И после двух лет ординатуры - аспирантура. Аспирантура - это когда человек начинает уже самостоятельно работать над той или иной проблемой лечения патологии.
В основном это - труд. Для того чтобы научиться хорошо оперировать, нужно работать и не считаться со временем. И учиться, учиться - даже не у одного человека. Допустим, приходит молодежь в операционную, я им говорю: "Смотрите не только как я делаю, смотрите на всех столах, кто как работает. Создайте свое мнение. Возьмите все, что вам кажется наиболее рациональным, и применяйте в своей работе. И тогда - получится. Но для того, чтобы стать хирургом, почувствовать, что ты уже хирург и можешь оперировать, после института должно пройти по крайней мере 10 лет.
Марина Катыс: Я хотела бы отвлечься немного от реконструктивной хирургии и пластики лица. По данным статистики, за последние годы число американских подростков, обращающихся за помощью к специалистам по пластической хирургии, выросло на 70 процентов. В Италии уже бьют тревогу в связи с ростом числа операций по изменению внешности, которые делают себе так называемые "дети". По данным Испанской ассоциации специалистов по пластической хирургии, 15 процентов девушек моложе 20 лет обращаются за помощью к врачам-косметологам и приблизительно 20 процентов подростков уже прибегали к помощи пластической хирургии.
У меня вопрос к нашим гостям. В России молодые люди столь же активно пытаются изменить свою внешность в лучшую сторону?
Роберт Баграмов: Не совсем так. Правда, по сравнению с прошлыми годами (социалистическими) сейчас число обращений к нам увеличилось, но все сдерживает материальная сторона вопроса. Мы живем еще не так хорошо, мы бедно живем, поэтому и обращений у нас меньше.
В тех случаях, когда видно, что обязательно нужно помочь, эти пациенты идут через министерство, и их оплачивает городской бюджет, иногда - министерство. Тогда мы делаем операции бесплатно.
Марина Катыс: Здесь я хочу процитировать письмо одного нашего слушателя, Андрея, по специальности он анестезиолог. Он пишет: "Когда человека начинает беспокоить форма носа или глаз (конечно, если это не последствия аварии или врожденные дефекты), то это автоматически означает, что человек обеспечен. Таким образом, пластическая хирургия - это узкая прослойка, обслуживающая новых русских. Проблемы формы носа и ушей подростков в Испании и США кажутся мне издевательством над нами, короче - пир во время чумы".
Людмила Арсеньевна, вы согласны с такой оценкой?
Людмила Брусова: Нет, с такой оценкой не согласна. Когда приходит молодежь, смотришь - насколько есть показания к операции. И если есть сомнения, что человек неадекватен в своих требованиях, то, во-первых, обращаешься к психиатру, чтобы не пропустить какого-то заболевания. Это - обязательно. Хотя сейчас многие говорят, что мы не имеем на это права, что это нарушает права личности. Но я считаю, когда человек идет к хирургу, хирург вправе знать о его психическом состоянии и обезопасить себя тоже.
Не всякие желания молодежи можно выполнять. Но там, где есть показания, где ты видишь, что это даст улучшение, даст человеку возможность потом работать и уверенно чувствовать себя в обществе, тогда безусловно надо оперировать.
Марина Катыс: То есть нельзя расценивать желание подростка (у которого, допустим, очень сильная лопоухость) изменить форму ушей, как блажь? Все-таки для него это большая психологическая проблема.
Людмила Брусова: Безусловно.
Марина Катыс: У нас есть звонок слушателя. Добрый день.
Слушатель: Добрый день. Нинель Степановна. У меня после ожога выворот век. Пластическую операцию мне делали уже давно, ожогу больше 40 лет, мне самой - 70. Можно ли обратиться к вам, может быть - можно поправить веко? Очень оно оттянуто, попадает грязь и все прочее.
Людмила Брусова: Для того, чтобы решить этот вопрос, необходимо вас посмотреть. Консультации у меня проходит в институте по понедельникам. Но для того, чтобы взять вас на операцию, необходимо знать общее состояние вашего здоровья. Поэтому все это решится при консультации. Если выворот век мешает их смыканию, если есть угроза высыхания роговицы, тогда показания к операции есть. Этот вопрос решает окулист, но вы можете обратиться и к нам.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсеньевна.
И вот наша слушательница Света спрашивает: "Необходима пластическая операция после автомобильной аварии. Куда лучше обратиться?"
Куда лучше обратиться - в частную клинику или в те клиники, где вы работаете?
Роберт Баграмов: Во-первых, все наши частные клиники этим не занимаются, этим занимаются только государственные клиники - Московская Медицинская Академия, это ЦНИС, одно из ведущих медициснких учреждений, это Стоматологический институт. Второй Мединститут меньше занимается пластикой, потому что они полностью заняты "скоро-помощными" операциями.
Марина Катыс: То есть восстановлением лица после тяжелых травм занимаются только две ваши клиники в Москве? Я правильно понимаю?
Роберт Баграмов: Нет. Но все частные клиники в основном занимаются лечением зубов, протезированием и ортодонтией.
Марина Катыс: А пластикой лица?
Роберт Баграмов: Пластикой лица - очень редко. Может быть, уменьшить горбинку или длину носа. А за такие серьезные, восстановительные операции, когда отсутствует нос, отсутствует ушная раковина, когда деформация верхней или нижней челюсти, их несоответствие - они не берутся. Потому что они же берут деньги за это и надо 100-процентно быть уверенным, что вы сделаете хорошо, иначе вы отвечаете, возвращаете деньги, да - еще моральный ущерб. Поэтому все это достается государственным учреждениям.
Марина Катыс: Так все-таки, куда обращаться Свете в случае, который с ней произошел?
Роберт Баграмов: В государственную клинику, там и хирурги сильнее, и все остальное лучше.
Марина Катыс: Все-таки, где находится грань между объективным физическим недостатком, когда посторонние люди видят, что действительно человек выглядит, мягко говоря, не очень хорошо, и личной оценкой этого дефекта. Ведь часто человек, имея незначительный дефект внешности, расценивает его как очень серьезный, это становится его психологической проблемой. Он приходит к врачу, врач не видит оснований для операции, и на этом основании ему отказывает - в результате (во всяком случае, у подростков) дело иногда доходит до самоубийства.
Роберт Баграмов: Здесь очень важно, чтобы врач сумел убедить пациента. Несколько лет назад ко мне обратились мать с дочерью. Мать возражала против операции, а дочь настаивала. Это была красивая девочка, 18 лет, "Мисс-Суоми" (но мама - русская, поэтому они сюда часто ездили). Девушка почему-то решила, что она должна стать первой в мире, а вот для этого у нее немножечко крылья носа... не подходил. Мне пришлось, на самом деле, обращаться в Институт косметологии, в Стоматологический Институт, в Научно-исследовательский институт стоматологии, и вот когда все профессора в один голос сказали: "Мы сделаем, но эот этого будет только хуже" - только тогда только она успокоилась и уехала. И сейчас работает во Франции, одна из ведущих манекенщиц, получает где-то полтора миллиона в месяц.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
У нас звонок слушателя. Представьтесь, пожалуйста.
Слушатель: Астахова, жительница Москвы. У меня немножко другой вопрос. Но он касается хирургии. Мне три года тому назад сделали эндо-протезирование с так называемым отечественным суставом, но не предупредили, что есть иностранные суставы, которые делают это все гораздо лучше, с меньшими болями. Сейчас у меня боли усиливаются, мне все хуже и хуже, а врачи эти меня принимать не хотят.
Я из этого сделала такой вывод (мне 70 лет, тогда мне было 67), что некоторые хирурги из нас, старых женщин, делают - извините меня - подопытных кроликов: получится - хорошо, не получится - ну что ж, бабушка пожила свое.
Марина Катыс: В чем Ваш вопрос?
Слушатель: К кому я могу обратиться, чтобы я знала хоть, чем мне боль немножко снять? Я никаких чудес не жду, болеть нога будет, потому там вставлено и то, и то. А вот к кому обратиться?
Марина Катыс: Спасибо, мы поняли ваш вопрос. Людмила Арсеньевна, видимо, вы прокомментируйте.
Людмила Брусова: Насколько я понимаю, разговор идет, видимо, о коленном или о тазобедренном суставе, так что это немножко не наша область. Прежде всего надо обратиться к тому хирургу, который делал, и он назначит лечение.
Марина Катыс: А бывает ли так, что в вашей области реконструктивной, пластической хирургии человек после операции оказывается недоволен результатами и предъявляет какие-то претензии врачу?
Роберт Баграмов: Ну, в общем-то, идеальных 100-процентных вариантов у нас, к сожалению, нет, потому что многое зависит и от самого сустава, и от качества сустава, и от поведения больного в послеоперационный период. Поэтому - бывают и претензии, но - очень редко. Были случаи, когда эти суставы (очень тонкие, решетчатые, сетчатые) ломались. В результате мы отказались от таких суставов. Мы сейчас берем суставы более грубые, но зато они хорошо держат челюсть, хорошо работают. Надо совершенствоваться.
Марина Катыс: А вы используете отечественные имплантанты?
Роберт Баграмов: Мы используем отечественные, но все это разработано на основе того, что давно уже было сделано иностранцами, или - наши предлагают новые материалы.
И я хотел бы ответить на предыдущий вопрос, насчет "новых русских". Это было в первые годы, когда новые русские выезжали делать пластику лица за границу. Выяснили, что, в общем-то, пользы - мало, денег - намного больше (потому что платить надо и за гостиницы в том числе). У нас это значительно дешевле, и делаем мы не хуже. Сейчас очень многие наши врачи работают за рубежом. Были бы "хуже", тогда не брали бы наших врачей.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
Людмила Арсеньевна, в России очень много говорится об утечке мозгов, об утечке специалистов. Ваши ученики, которых вы вырастили, которые хорошо владеют техникой реконструктивной пластической хирургии, они уезжают или остаются?
Людмила Брусова: Двое их моих уехали, одна работает в Штатах, другая - вначале была в Греции, сейчас - в Англии. Но это связано и с семейными проблемами, это не потому, что они здесь не нашли себе достойное место работы. Они уехали по другим обстоятельствам уехали. Но, как видите, работают.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсентьевна.
На этом мы завершаем выпуск программы "Профессия - врач".
В течение этого часа мы будем говорить о том, как помочь людям, пострадавшим в результате катастроф или несчастных случаев. Как вернуть человеку лицо, которое, по мнению пластических хирургов, является органом общения? Куда и к кому нужно в таких случаях обращаться? На эти вопросы мы попытаемся ответить в течение ближайшего часа.
Сегодня многие воспринимают пластическую хирургию исключительно как средств омоложения. Но это не так. Пластическая хирургия дает возможность людям, пережившим тяжелые травмы лица, уверенно чувствовать себя в обществе.
И у меня вопрос к нашим гостям. Вы ощущаете себя в определенной степени скульпторами?
Людмила Брусова: Да, безусловно.
Марина Катыс: Роберт Иванович, а Вы?
Роберт Баграмов: В общем-то, да. Но (помимо скульптора) наша специальность, наша профессия требуют очень хорошего сочетания головы и рук. Иногда руки не слушаются голову, голова не слушается рук - таким людям надо уходить из этой профессии. Они могут быть великолепными научными сотрудниками, они могут быть терапевтами. Хирургия - особый предмет, здесь нужны и руки, и голова, и, самое главное, терпение и душа, надо любить больного.
Марина Катыс: А почему лично Вы стали заниматься пластической хирургией?
Роберт Баграмов: Ну, опять, пластическая хирургия - меня коробят эти слова.
Марина Катыс: Реконструктивная...
Роберт Баграмов: Это челюстно-лицевая хирургия, а сюда входит все - и пластическая хирургия в том числе, но это - только небольшой раздел. В основном мы занимаемся восстановительной хирургией. Пластическая хирургия - это круговые подтяжки, это подтяжка век (верхнего и нижнего), убрать горбинку с носа. А ведь к нам поступают после аварий, после огнестрельных ранений, люди, у которых вообще нет носа, и мы должны этот нос создать; нет ушной раковины, наружного уха - мы должны создать это ухо. Вот это -восстановительная хирургия, она же и пластическая хирургия тоже.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович. Людмила Арсеньевна, а почему Вы стали заниматься именно восстановительной хирургией?
Людмила Брусова: Вероятно - так сложилось, такая судьба. Окончив институт и поработав по распределению в Кемеровской области, я вернулась в Москву и попала в отделение (одно из старейших в нашей стране), где работали такие профессора, как Рауэр, Михельсон, Хитров, Евдокимов. И я увидела совершенно другой раздел хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В это время работала доктор медицинских наук Грузкова Евгения Владимировна, которая одна из первых в нашей стране начала применять в восстановительной хирургии лица полимеры. Я продолжила эту работу.
Вы спросили: скульптор ли? В какой-то степени - да, потому что мне приходится создавать скульптурно моделированные имплантанты для восстановления утраченных частей лица. Безусловно, когда есть возможность сделать это своими тканями - восстанавливаем ими. Но когда нет ничего, приходится применять индивидуально моделированные имплантанты из силикона или другие. Это целый раздел - реконструктивная хирургия.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсеньевна. Во второй половине часа гости программы "Профессия - врач" ответят на вопросы наших слушателей. А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, который подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Американские генетики из Йельского университета обнаружили комбинацию генов, ответственных за метастаз - смертоносную способность раковых заболеваний распространяться по всему организму. Правда, это открытие сделано на плодовых мушках, но учения предполагают, что аналогичные гены есть и у людей. В статье, опубликованной в журнале "Сайнс", ученые выражают надежду, что в будущем им удастся предотвращать метастазирование воздействием на определенные гены. Каким именно образом отдельных раковым клеткам удается покидать свои опухоли и мигрировать в другие органы, пока непонятно, но предотвращение этого процесса помогло бы спасти множество жизней. Значительная часть ученых считает, что у метастаза генетические корни и что именно мутантные гены в опухолевых клетках обуславливают их бесконтрольный рост, позволяют этим клеткам вырываться на свободу и приживаться на новых местах. Выбор для исследования плодовой мушки объясняется тем, что ее геном намного меньше человеческого, и поэтому с ним проще работать. Вместе с тем у плодовых мушек много таких же генов, как и у человека, так что вполне может оказаться, что, изучив закономерности метастаза у мух, ученым удастся использовать полученные знания для лечения раковых заболеваний и у людей.
Высокое кровяное давление (повышающее опасность инфарктов, инсультов и заболеваний почек) обычно диагностируется лишь в среднем возрасте, и только после этого люди начинают следить за свои весом. Однако исследователи из Лондонского университетского колледжа, которые наблюдали в течение многих лет 3600 человек 1946 года рождения, пишут в британском медицинском журнале "Ланцет", что для профилактики гипертонии нужно начинать контролировать свой вес гораздо раньше. Измерения показали, что явная корреляция между ожирением и гипертонией проявляется уже к 35 годам. Как заявил один из руководителей Британской кардиологической ассоциации профессор Джереми Пирсон, эти факты подтверждают необходимость поддержания нормального, здорового веса в течение всей жизни, а для этого нужно уменьшать содержание в диете насыщенных жиров и больше потреблять овощей и фруктов. Идеальным кровяным давлением кардиологи сейчас считают 120 на 80. Давление 140 на 90 вызывает у них некоторые опасения, а 160 на 95 - уже требует лечения.
Состояние пациентов, страдающих от депрессии, не поддающейся действию лекарств, заметно улучшается после магнитной стимуляции головного мозга. К такому выводу пришел доктор Пол Фицджеральд и его коллеги из Университета "Монаш" в австралийском Мельбурне. Исследователи применили магнитную стимуляцию как альтернативу электрошоковой терапии для тяжелых больных, на которых не действовали никакие другие методы лечения. Вместо обычных в подобных случаях вспышек высокочастотной магнитной энергии, вводимой с левой стороны мозга в зону, связанную с глубокой депрессией, доктор Фицджеральд и его коллеги воздействовали на правую сторону мозга, также имеющую отношение к депрессии, причем использовали низкочастотные импульсы. Такие импульсы легче переносятся больными и чреваты меньшей опасностью вызвать судороги. Заметный лечебный эффект достигался в течение месяца, причем сеансы магнитотерапии проводились 10 раз в день 5 дней в неделю.
Марина Катыс: Первые эстетические операции начали выполнять еще в XIX веке, хотя резкий скачок в этой области хирургии произошел в начале XX века. В 1881 году молодой американский хирург Элли описал первую операцию по коррекции лопоухости. Годом позже была описана техника уменьшения молочных желез при их избыточной величине. Начало эстетики ринопластики датируется 1887 годом, когда были опубликованы материалы, посвященные пластике бульбо-образного кончика носа.
В настоящее время в странах с высоким уровнем жизни эстетическая хирургия является важнейшей областью медицины, она имеет большое социальное значение, так как способна существенно повлиять на институт семьи и даже на развитие бизнеса.
Людмила Арсеньевна, сегодня многие люди прибегают к пластической хирургии, чтобы более уверенно чувствовать себя в обществе. Действительно ли современные методы позволяют настолько изменить внешний облик человека, что это даже может привести к повышению по службе.
Людмила Брусова: Безусловно. Прежде всего эти операции помогают данному человеку чувствовать себя увереннее. Эта операция делается именно для себя, а не для кого-то. Она дает уверенность человеку, что, естественно, поднимает его самооценку, появляется - у женщин прежде всего, да и у мужчин тоже - желание одеться, выпрямить плечи, всю свою энергию направить на работу, а следовательно, идет и повышение по службе, и появляется интерес к человеку со стороны окружающих.
Марина Катыс: От хирурга, занимающегося реконструкцией и пластикой лица, требуется исключительный профессионализм. Ведь фактически речь идет о протезировании костей черепа и мягких тканей лица. Как можно этому научить - собирать человеческое лицо буквально по кусочкам? Вопрос к Вам, Роберт Иванович.
Роберт Баграмов: Все зависит от степени травмы или степени патологии. Нам часто приходится начинать борьбу не с восстановления, а с ликвидации комплекса неполноценности, потому что все пострадавшие считают себя несчастливыми людьми - отсюда и влияние не только на положение на работе, но и на ситуацию в семейной жизни, и личные переживания. Это очень сложно - бороться именно с комплексом неполноценности.
Больной должен верить в вас, отсюда - и непосредственный контакт хирурга с этим больным, и теплые отношения - тогда у больного возникает уверенность. Как только возникла уверенность у больного и больной говорит: "Я хочу, Роберт Иванович, чтобы Вы оперировали" - вот тогда вы имеете право начать операцию.
У нас были случаи, когда на каком-то этапе больные назло врачу отрывали "филатовский стебель". (Это одна из форм восстановления отсутствующих тканей, носа, щеки, шеи, ручной раковины. Она берется на боковой поверхности живота, это дубликатура кожи, ушивается в виде чемоданной ручки и потихонечку начинаем формировать этот стебель, потом пересаживаем на руку, с руки - к месту патологического очага, там идет распластывание и создание уже нормальных контуров лица.)Так вот один из больных, когда у него уже к патологическому очагу был пришит "филатовский стебель" (а рука - в гипсе), назло врачу, который не так что-то сказал или день или два не подходил к нему, оторвал этот "филатовский стебель", и нам пришлось все это делать заново.
К этим больным должно быть очень чуткое отношение: они - пострадавшие и обижаться на них нельзя.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
Ну, скажем так, когда основа лица уже подготовлена, нужно скрыть все это под кожей - здесь тоже требуется особое умение. Одна из Ваших, Людмила Арсеньевна, аспиранток рассказывала мне, что она специально покупала в магазине незамороженных кур и по вечерам тренировалась на их коже накладывать косметические швы. Такая практика действительно используется при обучении?
Людмила Брусова: Да, это один из методов научиться аккуратно шить. А уже то, кто как это делает... Когда после института к нам в клинику (в ординатуру) приходят молодые врачи, прежде всего начинаешь с того, что учишь их шить, потому что от этого зависит очень многое. Как держать иглу, как ее провести, как сделать шов, чтобы не было видно следов, когда его снять - это имеет большое значение. Больной прежде всего смотрит на лицо и видит - рубец. И оттого, насколько он стал менее заметен - у него поднимается настроение. Я полностью согласна с мнением Роберта Ивановича, важно именно комплексное психологическое воздействие.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсеньевна. Что необходимо знать хирургу, который занимается восстановительной пластической хирургией, в отличие от обычного хирурга? Какие требуются специальные знания?
Роберт Баграмов: Мы полностью отличаемся от общих хирургов. Ведь на лице существует дефицит тканей. Мы, например, даже первичную хирургическую обработку проводим совершенно не так, как ее проводит общий хирург. Общий хирург для того, чтобы избежать гангрены, омертвения тканей, отсекает "чем больше, тем лучше". Мы - наоборот, мы минимально убираем ткани для того, чтобы в последствии обойтись местными тканями. Этому способствует очень хорошее, богатое кровоснабжение на лице, и слюна обладает бактерицидным свойством - это нам в какой-то степени помогает.
А потом, понимаете, для общего хирурга, когда почти все закрыто, рубец не так уж важен. У нас все открыто, все на лице. И от наших рук - начиная от создания формы и кончая эстетическим швом, - зависит судьба этого человека. И если больной уходит неудовлетворенный, значит, вы - не хирург, хотя вы сделали все максимально.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
Профессор Баграмов оперирует в Клинике челюстно-лицевой хирургии Московской Медицинской Академии имени Сеченова. Наш корреспондент Любовь Чижова побывала в одном из отделений это клиники.
Любовь Чижова: 6 лет назад 28-летний Дима попал в автомобильную аварию. В результате парень остался без лица в прямом смысле. С тех пор основная часть его жизни проходит в больницах, он перенес 15 операций под общим наркозом. Медики буквально по частичкам собирают его челюсти, нос, скулы. Сейчас Дима - пациент клиники челюстно-лицевой хирургии Московской медицинской академии имени Сеченова.
Дмитрий: Я уже совсем другой человек. Постоянно все меняется. Было вообще ужасно. Сейчас более-менее еще можно смотреть, не пугаться. Раньше люди вообще боялись смотреть. И сам себя чувствую лучше, и внешне - нормально.
Любовь Чижова: Доктора клиники рассказывают, что, когда Дима к ним поступил первый раз, они заглянули в его паспорт и увидели, что в прошлой жизни он был очень красивым парнем. Конечно, полностью воссоздать его прошлое лицо не получится, - уж очень тяжелый случай, - но, по крайней мере, Дима сможет общаться с людьми, устроиться на работу, словом - влиться в нормальную жизнь. Помогает ему в этом его доктор - заведующая травматологическим отделением челюстно-лицевой хирургии, кандидат медицинских наук Сардана Калесскина.
Сардана Калесскина: Работа челюстно-лицевых хирургов направлена на восстановление утраченных структур черепа, а работа пластических хирургов направлена на восстановление именно косметической функции. Операция считается успешной, если хирург выполнил поставленные перед собой задачи, когда восстановлены все функции больного. Неуспешная операция - это либо технические моменты, либо осложнения воспалительного характера.
Когда операция удалась - это огромная радость для хирурга, и эта радость для врача даже больше, чем для самого больного. При неудаче - вопрос профессионализма и, безусловно, хирург очень сильно огорчается. Важно быть необходимым каждый день, оказывать помощь, быть рядом, это - чисто человеческий фактор. Это и милосердие, и доброта.
Любовь Чижова: А вот Димино мнение, каким должен быть врач.
Дмитрий: Любой врач должен быть прежде всего хорошим человеком: душевным, добрым, порядочным. И тогда все будет хорошо. Они - не боги, но все, что могут, они сделают - я в этом уверен.
Любовь Чижова: О Димином будущем говорит Сардана Калесскина.
Сардана Калесскина: Мы подходим к последним этапам - это формирование собственно спинки носа и восполнение дефекта в области скуловой кости. На этом лечение его будет закончено. Как правило, эти больные в результате получения таких обширнейших, тяжелых травм получают очень большую психологическую травму. И этапы восстановления, пути к нему - это зависит от самого больного. В момент получения травмы от Димы ушла жена с ребенком, и сейчас она даже запрещает встречаться с ребенком, чтобы ребенок не получил шок, видя такого отца. А сейчас у Димы появились девушка, у него планы создать другую семью. Ему предложили работу. В общем-то, настрой у него очень хороший.
Марина Катыс: Это был репортаж нашего корреспондента Любови Чижовой. Случай с Дмитрием, а он родом из Якутии, особый. 6 лет провести в клиниках, пытаясь вернуть себе собственное лицо, - такое требует и мужества, и особой силы характера. Ведь более слабый человек, увидев, что стало с ним после катастрофы, просто мог бы наложить на себя руки.
Людмила Арсеньевна, Вам приходилось сталкиваться с пациентами, которые утратили веру? Ведь любой человек может впасть в депрессию после такого несчастья.
Людмила Брусова: Безусловно. Но мы делаем все, чтобы поддержать их, и первая же успешная операция всегда дает надежду на то, что следующий этап будет еще лучше и что человек все-таки вернется к работе, к семье, к своим друзьям. Безусловно, это очень важно.
Марина Катыс: То есть ваша вера поддерживает веру в пациентах?
Людмила Брусова: Да. Но, вы знаете, сейчас у нас в клинике лежит молодой человек, который пострадал в автомобильной катастрофе - это лобно-носо-орбитальная деформация, сквозной дефект лобной кости, - и сейчас (прошло две недели) он буквально на глазах возродился, у него сияют глаза. Если глаза засияли - это уже хорошо, то есть удалось восстановить веру в себя.
Был такой случай: в Брянске молодой человек получил огнестрельное ранение из охотничьего ружья. У него был огромнейший дефект лобной кости, теменной кости, в довершение всего - отсутствие левого полушария. И этот молодой человек - после всех нейрохирургических операций, после скульптурного устранения дефектов с помощью силиконовых имплантантов -восстановился в университете, он снова научился ходить, он не потерял чувство юмора (хотя у него осталось только одно правое полушарие).
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсентьевна. В России в последние годы во время вооруженных конфликтов пострадало много молодых людей. Я имею в виду и солдат, участвовавших в чеченских войнах, и милиционеров, которые продолжают подрываться на минах в Чечне. Да и Москве огнестрельные ранения, как вы сами говорите и как можно судить по милицейским сводкам, далеко не такая уж редкость.
Если человек получил травму лица, его на "Скорой" везут либо в клинику челюстно-лицевой хирургии, либо в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии, и он попадает на операционный стол к вам. В этом случае операция проводится бесплатно, Роберт Иванович?
Роберт Баграмов: Да, если он, к сожалению, житель Москвы. Всем остальным - также бесплатно, но до первого случая, когда мы можем отправить больного в ту республику, где он продолжит это лечение. Либо какие-то косметические этапы ему придется оплатить. Вот это самая беда. Диме, о котором говорила Калесскина, мы даем свои деньги, потому что ему невозможно ехать домой, это очень далеко, и мы держим его здесь, в клинике, общем-то, нарушая даже какие-то законы. Вот так, но нам жалко его, у него просто нет таких денег.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
В свое время на меня произвела огромное впечатление судьба девушки из сибирской деревни, которой кто-то выстрелил в лицо из двустволки. Она лечилась в вашем институте, Людмила Арсеньевна. Я видела ее уже после нескольких операций, и все равно это было страшно. Но больше всего меня, уже привыкшую к тому, что за все надо платить, потрясло то, что все операции ей были сделаны бесплатно. Как вообще она могла попасть из сибирской деревни к вам в клинику?
Людмила Брусова: Ну, во-первых, жителям других областей страны такие операции делаются бесплатно в том случае, когда эта область переводит деньги, как мы говорим, "по квотам" или это эксклюзивный случай, тогда мы находим какие-то госбюджетные возможности и оперируем бесплатно.
Марина Катыс: Медицина - не точная наука. Организм каждого пациента индивидуален, нельзя заранее с уверенностью предсказать, как он поведет себя при том или ином вмешательстве. Пластическая и реконструктивная хирургия в этом смысле еще более тонкие дисциплины. О работе пластических хирургов рассуждает наш обозреватель Елена Фанайлова.
Елена Фанайлова: Мой друг, Марк Ходорковский, профессор, заведующий отделением микрохирургии Воронежской областной больницы, начал заниматься пластической хирургией не из любви к искусству и не из любви к деньгам. Он микро-хирург, в эту новую сферу современной хирургии попал сразу после института, в конце 80-х. В областной больнице русского провинциального города молодые честолюбивые парни начали пришивать трактористам и слесарям оторванные пальцы и, более того, конечности. Конечно, это особенное чувство врача, когда возвращаешь человеку практически потерянную руку.
Об отделении микрохирургии взахлеб писали местные газеты, а мои приятели чувствовали себя немного космонавтами. Потом они повзрослели, и Марк неожиданно стал заниматься челюстно-лицевой онкологией, то есть удалять злокачественные опухоли в той части человеческого организма, которая специалистами обычно определяется как "голова-шея".
На слайды, которые он со свойственным ему педантизмом сам готовил для будущей диссертации, было больно смотреть даже человеку с медицинским образованием и некоторым опытом работы в стационаре. То есть несколько лет назад это были абсолютно уродующие пациента операции. Мало того, что человек понимал, что он болен раком, даже удачный исход операции не обеспечивал ему того, что на медицинском языке называется "качеством жизни", потому что глаза - это зеркало души, а лицо - та часть человека, которую (хотим мы того или нет) мы первой оцениваем при встрече.
Встречают нас все-таки, скорее, даже не по одежке, а по взгляду, мимике, улыбке.
Марк начал заниматься пластической или реконструктивной хирургией. И его слайды изменились, на них появились люди, которые приобрели человеческие лица. И их становится все больше.
Если верить в то, что лицо человека отражает его душу, то в душе людей, обезображенных несчастным случаем или болезнью, должны жить демоны. Собственно, примерно так думали в Средневековье и вплоть до нового времени. "Человек, который смеется" - называется роман Виктора Гюго, который изменил этот сюжет. Его герой, лицо которого было изуродовано в детстве, обладает прекрасной душой. Есть, однако другой, поздне-романтический сюжет - "Портрет Дориана Грея". Его-то прекрасно лицо долго обманывало окружающих, и пластический хирург нужен был скорее его уродливой душе.
Человек, который не может улыбаться, или человек, которого судьба превратила в того, кто смеется не по своей воле, в XX веке получил шанс исправить эту несправедливость, благодаря пластической хирургии, благодаря пластическим хирургам.
Марина Катыс: Это было эссе Елены Фанайловой.
А я хочу вернуться к истории девушки из сибирской деревни, которая в силу обстоятельство оказалась изуродована выстрелом. Я надеюсь, что в ее судьбе все сложилось хорошо, но, к сожалению, большинство наших слушателей уверены, что бесплатные чудеса в медицине остались в прошлом и сегодня такие операции делаются только за очень большие деньги.
Вот письмо (к сожалению, автор не указал своего имени) как раз по этому поводу: "Неужели этой девушке сделали операцию бесплатно? В США никогда врачи не будут ничего делать бесплатно".
Вопрос к Вам, Людмила Арсеньевна.
Людмила Брусова: Мы до сих пор очень многое делаем бесплатно. И деньги никак не влияют на качество лечения. Если хирург владеет своей специальностью, он не думает о деньгах, его основная задача - сделать так, чтобы восстановить лицо. Поэтому очень много больных оперируется бесплатно. Во-первых, нашему институту выделается часть госбюджета, и эти госбюджетные деньги уходят на тяжело больных, на тех, кто не может платить. Кроме того, есть так называемые "тематические" больные, когда по той или иной тематике за больным ведется наблюдение. Также для оплаты лечения выделяются средства из бюджета конкретной области, где проживает пациент - то есть пациент заранее идет в медицинское учреждение или в собес, где оформляет документы, посылается запрос к нам в институт - когда больной может быть госпитализирован, и все лечение оплачивает область. Кроме того, хирург прежде всего видит больного: ты смотришь ему в глаза, и знаешь, что ты можешь это сделать - и ты не можешь ему отказать. И в этот момент ты не думаешь: оплатят тебе эту операцию или не оплатят?
Но когда дело касается косметических дефектов, которые связаны с желанием больного улучшить свой внешний вид - безусловно, они должны оплачиваться. Я должна сказать, что в России плата за косметические операции самая минимальная по сравнению с другими странами.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсентьевна.
И у нас есть звонок слушателя. Пожалуйста, представьтесь.
Слушатель: Здравствуйте. Это Татьяна из Москвы. У меня два вопроса. Первый - все тот же больной вопрос о деньгах. Я хотела бы знать, какие виды пластических операций могут покрываться социальной страховкой? Все граждане Российской Федерации имеют страховой полис, и я хотела бы знать, является ли страховой полис гарантией того, что могут сделать нужную операцию, или все-таки все платно?
И второй вопрос. Я работаю в Медицинском институте, и многие из моих студентов, будущих врачей, очень хотят стать пластическими хирургами, потому что это профессия модная, престижная и хорошо оплачиваемая. Но я не думаю, что большинство из них станет хорошими пластическими хирургами, потому что на это нужно очень много времени, очень много труда, нужны хорошие учителя, профессионалы. Поэтому я хотела спросить - сколько времени нужно, чтобы сделать из хорошего студента-медика хорошего пластического хирурга?
Марина Катыс: Спасибо, Татьяна, за Ваши вопросы. На первый вопрос ответит Роберт Иванович, а на второй - Людмила Арсеньевна.
Роберт Баграмов: Насчет денег. К сожалению, мы имеем право бесплатно оперировать только Москву и Московскую область. Все остальное - нам помогает руководство нашего института и Московской Академии. Если мы видим, что больной действительно нуждается в операции, мы стараемся ему помочь. Мы обращаемся с письмом - и руководство нашего института разрешает нам оперировать бесплатно. Но когда речь заходит о чисто косметическом эффекте - например, носик немножечко поправить - за это надо платить.
Вопрос о том, когда хирург лучше оперирует, когда ему "платят" или когда "нет" - это можно сравнить с почерком. Если почерк у вас плохой, плати вам - не плати, у вас все равно будет плохой почерк. Если вы хорошо оперируете, то как вы можете сделать по-другому в зависимости от того, получите вы за эту операцию деньги или нет? Раз больной попал в твои руки, ты делаешь по возможности все, что надо этому больному.
Нельзя изменить голос певца: заплатили - он лучше поет. Если у него нет голоса, платите ему хоть миллионы - он все равно хорошо не споет.
Другое дело, что мы сами бедные, мы собираем иногда для своих больных деньги. У нас очень плохое снабжение. Поэтому я говорю, что в стране все зависит от того, какие у нас педагоги и медики. Если педагоги хорошо будут воспитывать своих учеников и медики хорошо воспитывать своих медицинских учеников, то, наверное, от этого и вся страна будет жить богаче и лучше.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
И, Людмила Арсеньевна, как воспитать хорошего пластического хирурга? Ведь у Вас есть аспирантки, как Вы их учите?
Людмила Брусова: До того, как дойти до аспирантуры, нужно, во-первых, закончить институт и к концу обучения в институте как-то определиться, глядя на учителей кафедр, куда человек хочет идти. После института, конечно, предпочтительнее поработать немножко (это дает самостоятельность), а потом поступить в ординатуру. Ординатура - это ознакомление с теми вопросами специальности, которые есть в данной клинике или в данной специальности. И после двух лет ординатуры - аспирантура. Аспирантура - это когда человек начинает уже самостоятельно работать над той или иной проблемой лечения патологии.
В основном это - труд. Для того чтобы научиться хорошо оперировать, нужно работать и не считаться со временем. И учиться, учиться - даже не у одного человека. Допустим, приходит молодежь в операционную, я им говорю: "Смотрите не только как я делаю, смотрите на всех столах, кто как работает. Создайте свое мнение. Возьмите все, что вам кажется наиболее рациональным, и применяйте в своей работе. И тогда - получится. Но для того, чтобы стать хирургом, почувствовать, что ты уже хирург и можешь оперировать, после института должно пройти по крайней мере 10 лет.
Марина Катыс: Я хотела бы отвлечься немного от реконструктивной хирургии и пластики лица. По данным статистики, за последние годы число американских подростков, обращающихся за помощью к специалистам по пластической хирургии, выросло на 70 процентов. В Италии уже бьют тревогу в связи с ростом числа операций по изменению внешности, которые делают себе так называемые "дети". По данным Испанской ассоциации специалистов по пластической хирургии, 15 процентов девушек моложе 20 лет обращаются за помощью к врачам-косметологам и приблизительно 20 процентов подростков уже прибегали к помощи пластической хирургии.
У меня вопрос к нашим гостям. В России молодые люди столь же активно пытаются изменить свою внешность в лучшую сторону?
Роберт Баграмов: Не совсем так. Правда, по сравнению с прошлыми годами (социалистическими) сейчас число обращений к нам увеличилось, но все сдерживает материальная сторона вопроса. Мы живем еще не так хорошо, мы бедно живем, поэтому и обращений у нас меньше.
В тех случаях, когда видно, что обязательно нужно помочь, эти пациенты идут через министерство, и их оплачивает городской бюджет, иногда - министерство. Тогда мы делаем операции бесплатно.
Марина Катыс: Здесь я хочу процитировать письмо одного нашего слушателя, Андрея, по специальности он анестезиолог. Он пишет: "Когда человека начинает беспокоить форма носа или глаз (конечно, если это не последствия аварии или врожденные дефекты), то это автоматически означает, что человек обеспечен. Таким образом, пластическая хирургия - это узкая прослойка, обслуживающая новых русских. Проблемы формы носа и ушей подростков в Испании и США кажутся мне издевательством над нами, короче - пир во время чумы".
Людмила Арсеньевна, вы согласны с такой оценкой?
Людмила Брусова: Нет, с такой оценкой не согласна. Когда приходит молодежь, смотришь - насколько есть показания к операции. И если есть сомнения, что человек неадекватен в своих требованиях, то, во-первых, обращаешься к психиатру, чтобы не пропустить какого-то заболевания. Это - обязательно. Хотя сейчас многие говорят, что мы не имеем на это права, что это нарушает права личности. Но я считаю, когда человек идет к хирургу, хирург вправе знать о его психическом состоянии и обезопасить себя тоже.
Не всякие желания молодежи можно выполнять. Но там, где есть показания, где ты видишь, что это даст улучшение, даст человеку возможность потом работать и уверенно чувствовать себя в обществе, тогда безусловно надо оперировать.
Марина Катыс: То есть нельзя расценивать желание подростка (у которого, допустим, очень сильная лопоухость) изменить форму ушей, как блажь? Все-таки для него это большая психологическая проблема.
Людмила Брусова: Безусловно.
Марина Катыс: У нас есть звонок слушателя. Добрый день.
Слушатель: Добрый день. Нинель Степановна. У меня после ожога выворот век. Пластическую операцию мне делали уже давно, ожогу больше 40 лет, мне самой - 70. Можно ли обратиться к вам, может быть - можно поправить веко? Очень оно оттянуто, попадает грязь и все прочее.
Людмила Брусова: Для того, чтобы решить этот вопрос, необходимо вас посмотреть. Консультации у меня проходит в институте по понедельникам. Но для того, чтобы взять вас на операцию, необходимо знать общее состояние вашего здоровья. Поэтому все это решится при консультации. Если выворот век мешает их смыканию, если есть угроза высыхания роговицы, тогда показания к операции есть. Этот вопрос решает окулист, но вы можете обратиться и к нам.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсеньевна.
И вот наша слушательница Света спрашивает: "Необходима пластическая операция после автомобильной аварии. Куда лучше обратиться?"
Куда лучше обратиться - в частную клинику или в те клиники, где вы работаете?
Роберт Баграмов: Во-первых, все наши частные клиники этим не занимаются, этим занимаются только государственные клиники - Московская Медицинская Академия, это ЦНИС, одно из ведущих медициснких учреждений, это Стоматологический институт. Второй Мединститут меньше занимается пластикой, потому что они полностью заняты "скоро-помощными" операциями.
Марина Катыс: То есть восстановлением лица после тяжелых травм занимаются только две ваши клиники в Москве? Я правильно понимаю?
Роберт Баграмов: Нет. Но все частные клиники в основном занимаются лечением зубов, протезированием и ортодонтией.
Марина Катыс: А пластикой лица?
Роберт Баграмов: Пластикой лица - очень редко. Может быть, уменьшить горбинку или длину носа. А за такие серьезные, восстановительные операции, когда отсутствует нос, отсутствует ушная раковина, когда деформация верхней или нижней челюсти, их несоответствие - они не берутся. Потому что они же берут деньги за это и надо 100-процентно быть уверенным, что вы сделаете хорошо, иначе вы отвечаете, возвращаете деньги, да - еще моральный ущерб. Поэтому все это достается государственным учреждениям.
Марина Катыс: Так все-таки, куда обращаться Свете в случае, который с ней произошел?
Роберт Баграмов: В государственную клинику, там и хирурги сильнее, и все остальное лучше.
Марина Катыс: Все-таки, где находится грань между объективным физическим недостатком, когда посторонние люди видят, что действительно человек выглядит, мягко говоря, не очень хорошо, и личной оценкой этого дефекта. Ведь часто человек, имея незначительный дефект внешности, расценивает его как очень серьезный, это становится его психологической проблемой. Он приходит к врачу, врач не видит оснований для операции, и на этом основании ему отказывает - в результате (во всяком случае, у подростков) дело иногда доходит до самоубийства.
Роберт Баграмов: Здесь очень важно, чтобы врач сумел убедить пациента. Несколько лет назад ко мне обратились мать с дочерью. Мать возражала против операции, а дочь настаивала. Это была красивая девочка, 18 лет, "Мисс-Суоми" (но мама - русская, поэтому они сюда часто ездили). Девушка почему-то решила, что она должна стать первой в мире, а вот для этого у нее немножечко крылья носа... не подходил. Мне пришлось, на самом деле, обращаться в Институт косметологии, в Стоматологический Институт, в Научно-исследовательский институт стоматологии, и вот когда все профессора в один голос сказали: "Мы сделаем, но эот этого будет только хуже" - только тогда только она успокоилась и уехала. И сейчас работает во Франции, одна из ведущих манекенщиц, получает где-то полтора миллиона в месяц.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
У нас звонок слушателя. Представьтесь, пожалуйста.
Слушатель: Астахова, жительница Москвы. У меня немножко другой вопрос. Но он касается хирургии. Мне три года тому назад сделали эндо-протезирование с так называемым отечественным суставом, но не предупредили, что есть иностранные суставы, которые делают это все гораздо лучше, с меньшими болями. Сейчас у меня боли усиливаются, мне все хуже и хуже, а врачи эти меня принимать не хотят.
Я из этого сделала такой вывод (мне 70 лет, тогда мне было 67), что некоторые хирурги из нас, старых женщин, делают - извините меня - подопытных кроликов: получится - хорошо, не получится - ну что ж, бабушка пожила свое.
Марина Катыс: В чем Ваш вопрос?
Слушатель: К кому я могу обратиться, чтобы я знала хоть, чем мне боль немножко снять? Я никаких чудес не жду, болеть нога будет, потому там вставлено и то, и то. А вот к кому обратиться?
Марина Катыс: Спасибо, мы поняли ваш вопрос. Людмила Арсеньевна, видимо, вы прокомментируйте.
Людмила Брусова: Насколько я понимаю, разговор идет, видимо, о коленном или о тазобедренном суставе, так что это немножко не наша область. Прежде всего надо обратиться к тому хирургу, который делал, и он назначит лечение.
Марина Катыс: А бывает ли так, что в вашей области реконструктивной, пластической хирургии человек после операции оказывается недоволен результатами и предъявляет какие-то претензии врачу?
Роберт Баграмов: Ну, в общем-то, идеальных 100-процентных вариантов у нас, к сожалению, нет, потому что многое зависит и от самого сустава, и от качества сустава, и от поведения больного в послеоперационный период. Поэтому - бывают и претензии, но - очень редко. Были случаи, когда эти суставы (очень тонкие, решетчатые, сетчатые) ломались. В результате мы отказались от таких суставов. Мы сейчас берем суставы более грубые, но зато они хорошо держат челюсть, хорошо работают. Надо совершенствоваться.
Марина Катыс: А вы используете отечественные имплантанты?
Роберт Баграмов: Мы используем отечественные, но все это разработано на основе того, что давно уже было сделано иностранцами, или - наши предлагают новые материалы.
И я хотел бы ответить на предыдущий вопрос, насчет "новых русских". Это было в первые годы, когда новые русские выезжали делать пластику лица за границу. Выяснили, что, в общем-то, пользы - мало, денег - намного больше (потому что платить надо и за гостиницы в том числе). У нас это значительно дешевле, и делаем мы не хуже. Сейчас очень многие наши врачи работают за рубежом. Были бы "хуже", тогда не брали бы наших врачей.
Марина Катыс: Спасибо, Роберт Иванович.
Людмила Арсеньевна, в России очень много говорится об утечке мозгов, об утечке специалистов. Ваши ученики, которых вы вырастили, которые хорошо владеют техникой реконструктивной пластической хирургии, они уезжают или остаются?
Людмила Брусова: Двое их моих уехали, одна работает в Штатах, другая - вначале была в Греции, сейчас - в Англии. Но это связано и с семейными проблемами, это не потому, что они здесь не нашли себе достойное место работы. Они уехали по другим обстоятельствам уехали. Но, как видите, работают.
Марина Катыс: Спасибо, Людмила Арсентьевна.
На этом мы завершаем выпуск программы "Профессия - врач".
