Все люди знают, как делать детей, но не знают, что с ними делать потом... Особенно, когда дети заболевают. И особенно - когда с каждой отдельной болячкой нужно идти к узкому специалисту именно по этой болячке.
Так должен ли педиатр уметь лечить отит или все же лучше, чтобы этим занимался отоларинголог?
И вообще - нужен ли детский доктор?
Об этом мы и поговорим сегодня с вице-президентом Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, доктором медицинских наук Юрием Смолкиным и заведующей кафедрой педиатрии Российского Государственного Медицинского университета, заместителем главного редактора журнала "Педиатрия" профессором Галиной Самсыгиной.
И мой первый вопрос к гостям - а нужен ли вообще врач-педиатр? Ведь наступивший век явно станет веком узких специалистов. Галина Андреевна...
Галина Самсыгина: Я думаю, что это абсолютно необходимая вещь. Я могу привести статистику последних лет: например, в Соединенных Штатах Америки. Ведь там существуют самые различные специалисты, в том числе и так называемый семейный врач. И потом - Соединенные Штаты - это высокоразвитая страна. Но известно, что 60-67 процентов первичных обращений по поводу болезней детей - это обращения к педиатру. Около 20 процентов обращаются сразу к узкому специалисту, к тому же отоларингологу, о котором вы сказали. И только 7 процентов идут к семейному врачу. Почему? Потому что семейный врач - это самая расплывчатая по своим функциям специальность. И, конечно, любой родитель, если заболел его ребенок и он беспокоится об этом, пойдет прежде всего к человеку, который окажет максимальную помощь его ребенку. Поэтому я думаю, что педиатр останется долго.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Юрий Соломонович, как вы думаете, сохранит педиатрия свои позиции в медицине?
Юрий Смолкин: В отношении позиции - мне кажется, что на сегодняшний день в этом можно уже сомневаться. Учитывая ту, я бы сказал, незримую политику, которую проводит наше государство в последнее время. Это не то чтобы плохое отношение к педиатрии, а просто никакого отношения к педиатрии, она существует как бы сама по себе. И что странно - педиатрия сохраняет свои позиции, несмотря ни на что.
За это бьются ведущие педиатры. Мы стараемся как-то держаться. Но попробуйте - спросите любую нормальную, грамотную мать, захочет ли она отвести ребенка к другому специалисту, а не к педиатру, не к врачу, который занимается болезнями детей. Я думаю, что ответ будет однозначный.
Марина Катыс: То есть все-таки педиатры останутся, вы считаете?
Юрий Смолкин: Ну, попробуйте тогда упразднить педагогов. Зачем нужны педагоги, если есть домашняя форма обучения? Уберите школу, уберите другие необходимые социальные институты, которые создавались веками... - Как это можно убрать? Это можно систематически уничтожать - но это будет выживать, несмотря ни на что, потому что в этом есть нужда. "Убрать" это невозможно.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. А сейчас я хочу предложить вашему вниманию материал, который подготовила наш корреспондент Любовь Чижова. Она спрашивала москвичей, устраивает ли их участковый педиатр?
- Устраивает очень даже, потому что это - внимательная, хорошая женщина. У меня двое внуков, две дочки вырастила. Очень устраивает.
- Да нет, конечно. Или не знают, что надо делать, или просто не хотят. А может быть - и то, и другое. Или они неквалифицированные, или просто не хотят заниматься. Чтобы быть врачом, нужно любить детей, а они в основном сейчас за деньги работают.
- Нет, потом что они только справки выписывают. Я не хожу туда. Если нужна справка, то обращаюсь. Они особо не лечат или лечат так, как я сама знаю.
- Не устраивает уровень квалификации. Ну, что 20 лет назад, что сейчас - одно и то же: боржоми с молочком, еще что-то, анальгин... Врачи такие, потому что работают за такую зарплату.
- Вы знаете, я обслуживаюсь не у участкового врача-педиатра, а в платной клинике по страховому полису, поэтому меня все устраивает. Я выбрала ту страховую компанию, которая меня полностью удовлетворяет.
Любовь Чижова: А почему вы не ходите к своему участковому?
- Одна и та же проблема - это бесконечные очереди и низкое качество всего, в том числе и обслуживания.
- Без понятия. Я его не знаю.
- Меня в принципе не устраивают участковые врачи и поликлиника, к которой мы прикреплены, уже тем, что нашей бабушке приходится вставать в 6 утра, чтобы занять очередь и получить талончик к врачу, который может просто уйти на обед и два часа не быть в кабинете. А квалификация врачей в местной поликлинике вообще никакая.
- Наверное, нет. Потому что платный педиатр, наверное, серьезнее и глубже работает с детьми.
Марина Катыс: Как мы слышали, большинство отвечавших говорили о том, что их участковый педиатр не устраивает. С чем это связано? Ведь, как правило, в районных поликлиниках работают врачи с большим стажем и опытом. Галина Андреевна...
Галина Самсыгина: Вы знаете, в чем дело - это довольно расхожее мнение, что работают в поликлиниках врачи с большим стажем и большим опытом. Сейчас это, по-видимому, несколько потеряло свое значение. Почему? - Дело в том, что участковый поликлинический врач зарабатывает безумно мало, при этом нагрузка у него действительно колоссальная. Большинство участковых врачей работают на полторы ставки - значит, они обслуживают около тысячи или даже более тысячи детей своего участка. Жутко тяжелая работа, по-настоящему тяжелая и очень ответственная (потому что работа врача вообще ответственна), и - плохо оплачиваемая. Естественно, что лучшие кадры уходят, они уходят совершенно в другие структуры.
Я знаю многих выпускников педиатрического факультета нашего университета, отличников, замечательных, действительно талантливых ребят, - и где они сейчас? - Они в основном работают в фирмах менеджерами. Они даже с медициной связаны "постольку поскольку". Многие уходят в коммерческие структуры, потому что там оплата труда намного выше, и они получают удовлетворение от своей работы. Ведь от работы получаешь удовлетворение тогда, когда она хорошо оплачивается, когда ты чувствуешь себя достойным человеком. Поэтому впечатление, что в поликлиниках работают хорошие врачи с большим стажем, - это совсем не так. Там те, которым некуда уйти.
Хотя я должна сказать, что определенный процент людей - просто преданных своей профессии, действительно талантливый врачей - остается в поликлинике. И это, наверное, те, о которых опрашиваемые родители говорили очень хорошо и тепло, что это - действительно хорошие врачи. Такие есть, но их мало.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Вы только что сказали, что многие выпускники медицинского университета уходят либо в коммерцию, либо в бизнес. Но ведь эти люди потратили 7 лет на обучение, они хотели стать врачами-педиатрами. Если все удачные, увлеченные студенты после окончания педиатрического отделения медицинского университета уйдут в бизнес, кто же будет лечить наших детей, Юрий Соломонович?
Юрий Смолкин: Думаю, что все-таки будет кому лечить детей, и есть кому лечить детей. Вопрос в том, что на самом деле этих людей будет катастрофически не хватать, и в связи с этим будет снижаться качество медицинской помощи, будут поиски хорошего врача, будет хождение по мукам...
Здесь есть два аспекта. На самом деле все, о чем говорит Галина Андреевна, под этим можно подписаться пятикратно, и все это верно. И я хочу к этому вот что добавить. Первый аспект - это полное отсутствие реального реформирования педиатрической службы первичного звена в течение последних 25 лет. И второй аспект - это полное отсутствие внимания государства к педиатру как к специалисту, полное отсутствие внимания к престижу этой специальности и к стимулам в этой специальности. Поэтому я говорю, что все это держится "не благодаря, а вопреки".
Я сам был участковым врачом, я с этого начинал. 40 вызовов зимой, в эпидемию, и в пальто на 18-ый или 20-ый этаж, без лифта... И на приеме 15-20 человек - это и больничные, это и карточку заполнить, и прививки, и все. Конечно, голова шла кругом, и конечно, ничего не успевал. И постоянно была ругань начальства. Мы постоянно чувствовали себя виноватыми перед всеми - перед больными, перед начальниками, перед самими собой, потому что, естественно, были ошибки, и мы переживали, и страдали, и все прочее. Но я хочу сказать, что неужели врач-педиатр - это человек, не ценный для общества? Человек, который отвечает за жизни нескольких тысяч детей одновременно, - неужели этому человеку нельзя дать человеческую зарплату? 70 тысяч педиатров в России - это что, дикая цифра? На самом деле - их не хватает.
Марина Катыс: А какова ставка врача-педиатра в районной поликлинике?
Юрий Смолкин: Я не знаю точно этих цифр, но ориентировочно, если человек со всеми нагрузками и перегрузками работает, я думаю, что от силы он может заработать 8-9 тысяч, падая с ног и не имея возможности ни читать, ни поднимать свою квалификацию, и при этом еще думая - как и где еще подработать. Потому что это, как правило, женщины, многие из них не имеют мужей и поднимают детей в одиночку. Люди, имеющие звание "врач", высокое звание в обществе, находятся на положении просто прислуги, я вам откровенно скажу.
Марина Катыс: У меня вопрос к вам, Галина Андреевна. Ведь дети, как бы банально это ни звучало, это - достояние государства, это то, на чем государство будет базироваться, это те будущие взрослые, которые будут создавать богатства этого государства. Неужели государство - хотя бы с такой утилитарной точки зрения - не заинтересовано в том, чтобы его граждане были здоровы, для того чтобы само государство могло успешно функционировать?
Галина Самсыгина: Сколько существовало наше государство, столько на словах оно было заинтересовано в детстве. Вспомните лозунг: "Все лучшее - детям!" Но финансирование службы охраны материнства и детства всегда в Советском Союзе происходило по остаточному принципу. В настоящее время это, к сожалению, сохраняется. Я помню период, когда произошла буквально микрореволюция в здравоохранении. Это - приход Горбачева, и первый его указ был посвящен охране материнства и детства. И министром здравоохранения стал Евгений Иванович Чазов, очень уважаемый человек. И тогда были впервые сделаны серьезные инвестиции в здравоохранение, и прежде всего - в службу охраны материнства и детства, то есть в родовспоможение, и в неонтологию, в службу помощи новорожденным. Результат был потрясающий - наши показатели сразу улучшились!
Марина Катыс: Обще-педиатрические?
Галина Самсыгина: Да. Но это был один момент.
Марина Катыс: Педиатрия сформировалась как отдельная наука в XVII веке, когда были организованы первые детские больницы и кафедры педиатрии в медицинских институтах. И сейчас - вдруг - возникает разговор о том, что педиатрия не является самостоятельной медицинской специальностью, что это форма терапии, поэтому терапевт может вполне заменить педиатра. Но ведь ребенок не является уменьшенной копией взрослого, это - совершенно другой организм, он по-другому функционирует, ему свойственны другие заболевания. Даже если ребенок болеет взрослыми болезнями, они протекают у ребенка по-другому.
Может ли "взрослый" терапевт, ориентированный на физиологию взрослого человека, заниматься лечением ребенка?
Галина Самсыгина: Если говорить вообще - да, наверное, может. Только вопрос - насколько это будет удачно и хорошо, и чем это кончится. В принципе, сама идея семейного врача имеет место приложения в определенных регионах - в тех, где очень трудно обеспечить квалифицированную педиатрическую помощь населению. Есть страны, в которых это используется, страны, для которых характерные небольшие поселения. Но я могу сказать, что даже в этих странах в крупных городах обязательно есть педиатрическая специализированная помощь.
Неслучайно я привела данные по Соединенным Штатам Америки. Там, где есть возможность сразу обратиться к педиатру, родители всегда обратятся сразу к педиатру, им невыгодно терять время на промежуточную величину в виде семейного врача. Потому что даже в Соединенных Штатах (я, кстати, неоднократно там была и знакома с их системой здравоохранения) семейный врач при необходимости направляет к специалисту - к педиатру.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Юрий Соломонович, а как вы считаете, почему вообще возник разговор о том, что педиатрия как самостоятельное направление в медицине может быть упразднена?
Юрий Смолкин: Мне даже трудно понять, кому это могло прийти в голову...
Марина Катыс: Но это - произошло.
Юрий Смолкин: Во всяком случае в здравом уме и трезвой памяти человеку, который имеет хоть какое-то отношение к медицине, это в голову прийти не может, это - абсурдно. Но эти разговоры, которые шли кулуарно, они доходили до нас, до Галины Андреевны и до меня, но мы еще имеем какой-то доступ к информации. Я не думаю, что кто-то из региональных педиатров представляет, что это вообще может произойти. Потому что через 10-15 лет эффект от этого будет равносилен... наверное, это будет похуже, чем Чернобыль. Даже та педиатрическая служба, которая сейчас существует (со всеми ее недостатками) - она работает, и колоссальное количество детей получает помощь. Недостатки надо исправлять, но мне трудно представить, как это могло вообще прийти в голову упразднить педиатрию. Наверное, для этого есть какие-то мотивы, кто-то перегнул палку, кто-то перестарался, где-то была вброшена мысль, что финансирование можно уменьшить.
Здесь ведь идет речь о чем? Сейчас стараются реформировать здравоохранение таким образом, чтобы уменьшить неоправданные расходы, связанные с разрастанием различных служб в советское время. Но когда у нас что-то начинают рубить, то рубят так, что само дерево начинает качаться и падает. А нужно было просто обрубить ненужные сухие ветки, но вместе с сухими ветками убивают дерево. Поэтому я думаю, что это вопрос к руководителям - как это правильно сделать. Но в любом случае: если ты не знаешь, что делать - лучше не трогать то, что уже существует. Любые реформы строятся на основе финансовых предположений, а касаются жизни и здоровья конкретных детей.
Конечно, это пройдет, люди протрезвеют. Не может этого случиться, потому что это уже просто абсурд. Ведь пока все это будет происходить, тихо будет разрушаться построенная, пока существующая и совсем не плохая советская система, которую не удалось до конца разрушить, потому что она была хорошо и прочно была построена.
Ведь с нас брали пример другие страны. Ведь великий доктор Спок, между прочим, стал таковым, потому что педиатрии стали уделять больше внимания, потому что американцы тихонечко изучили социальные системы в России. Кстати, они взяли от нас очень многое. И шведская модель - они тоже брали систему социальной помощи, и учились на советской модели.
Марина Катыс: Галина Андреевна, вы хотите добавить?
Галина Самсыгина: Дело в том, что в Финляндии, (где одни из самых лучших показателей в педиатрии) прорыв был достигнут в 50-х годах, когда профессор Арва, который ознакомился с нашей системой охраны детства и помощи детям, перенес ее в Финляндию буквально в том виде, в котором она была у нас в конце 40-х - начале 50-х годов. И результат был колоссальный! Это было связано с тем, что не только системы была перенесена в Финляндию, но параллельно государство выделило огромные средства, была оказана мощная финансовая поддержка. И врач-педиатр в Финляндии приобрел очень значимую роль. Ведь в Финляндии до сих пор -государственное медицинское обеспечение, и только после четырех часов, во второй половине дня, врач может заниматься частной практикой.
Марина Катыс: Это относится и к педиатрам тоже?
Галина Самсыгина: Да, это относится и к педиатрам тоже. Но большинство предпочитает обращаться в муниципальную службу, не потому что это дешевле, а потому что нет существенной разницы, ведь это один и тот же врач.
Марина Катыс: Тогда почему в Финляндии часть из пациентов обращается к тому же врачу, но - платно, после четырех часов?
Галина Самсыгина: Наверное, потому что есть такое понятие, как престиж, то есть более дорогое обеспечение, и потом - определенный комфорт, то есть ситуация дополнительного комфорта при личном обслуживании.
Марина Катыс: А в России существуют платная педиатрическая служба?
Галина Самсыгина: Конечно, есть. И есть даже платные стационары.
Марина Катыс: И как много там пациентов?
Галина Самсыгина: Достаточно, даже очередь существует. Например, одна из баз моей кафедры - это 38-ая больница, где существуют так называемые платные боксы, они очень комфортабельные. Я помню, однажды я пригласила посмотреть академика Чучалина Александра Григорьевича, так он, войдя в бокс, спросил: "Это сколько звезд?"
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна.
А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, который подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Анна Аракелова: Национальный Институт здоровья США разворачивает систематическую кампанию борьбы с ожирением, охватившим почти две трети американского населения и угрожающим перегнать курение в качестве ведущей причины смертности. В частности, предусматривается проектирование городской среды, вынуждающей жителей больше ходить и повышать свою физическую активность. Будут также разрабатываться более совершенные лекарственные препараты и более эффективные хирургические операции. Медики будут выяснять, каковы механизмы, вызывающие при ожирении диабет, сердечные болезни и некоторые разновидности рака, и как можно противодействовать этим тенденциям.
"На первый взгляд, для борьбы с эпидемией ожирения, - пишут авторы плана, - нужно лишь добиваться, чтобы люди меньше ели и больше двигались. В реальной жизни добиться таких изменений чрезвычайно трудно, так что решающая роль тут будет принадлежать глубоким исследованиям".
По медико-статистическим данным, 65 процентов американцев отягощены лишним весом, а 31 процент страдает от настоящего ожирения, подвергающего их здоровье серьезному риску.
"Тучность среди американской молодежи, - говорится далее в докладе Института Здоровья, - с 1970 года утроилась и охватила уже 16 процентов всех детей и подростков в возрасте от 6 до 19 лет. Это стало основанием для пессимистического прогноза в отношении грозящих им серьезных заболеваний как в юношеском, так и во взрослом возрасте".
Эпидемия ожирения грозит также стать тяжелым экономическим бременем как для населения, так и для всей американской системы здравоохранения. Эпидемия уже сегодня обходится США более чем в 100 миллиардов долларов в год, считая прямые медицинские расходы и сопутствующие трудовые потери.
Национальный Институт здоровья США израсходовал в 2003 году 380 миллионов долларов на исследование проблем ожирения и планирует увеличить такие затраты до 400 миллионов в 2004 году и до 440 миллионов в 2005 году.
Марина Катыс: Проблема ожирения, так характерная для Соединенных Штатов, становится довольно серьезной и для Российской Федерации. Неправильное питание, фаст-фуд, белковая недостаточность, исключение жиров из пищи, тем более - варварские диеты, которым так привержены подростки, если они считают, что страдают избыточным весом, - все это сказывается очень плохо на здоровье детей. Но какие основные тенденции в этой области, Галина Андреевна?
Галина Самсыгина: В последние годы наметилось увеличение частоты повышенного веса у детей старшего возраста и подростков. По сути дела, мы идем по той же дорожке, что и Соединенные Штаты Америки. И связано это в первую очередь с теми моментами, о которых вы говорили. Это образ жизни - все-таки дети очень мало занимаются спортом, причем регулярным спортом (я не имею в виду не спортивные состязания, а постоянные занятия), и очень неразумное питание.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Юрий Соломонович, я обращаюсь к вам как к аллергологу-иммунологу. Это неправильное питание и, как следствие, ожирение в детском возрасте приводит к каким-то последствиям, связанным с нарушением иммунитета - к большей, может быть, склонности к аллергическим заболеваниям?
Юрий Смолкин: Действительно, к аллергическим - безусловно. Потому что введение в пищевой рацион продуктов, которые ни генетически, ни эволюционно не были привычными для нашего населения приводит к так называемой сенсибилизации, к ознакомлению с новыми продуктами. Примером является соя: на сою 20 лет назад не было реакции, но когда появились соевые продукты, мы стали получать такие реакции. Что касается ожирения и иммунитета - это отдельная область. Конечно, если это патологическое ожирение, то это отразится на иммунной системе, на иммунном ответе. Если это конституциональное ожирение, то есть свойственное данной семье и данному ребенку, которое можно как-то корректировать, и оно является условно-патологическим, то мы не видим здесь резких влияний на иммунную систему, резких изменений.
Но меня в данном случае больше волнует, что в Соединенных Штатах 380 миллионов долларов тратятся на проблему ожирения, государство тратит на эти программы.
А у нас в разных регионах - разная ситуация. В городах, где более обеспеченное население (я имею в виду, конечно, 10-15 процентов населения городов) дети больше страдают от ожирения - в семьях, где нарушено питание, где они предоставлены сами себе, где у них есть деньги на питание и они питаются, как они хотят. Сказывается и сидячий образ жизни, и отсутствие спортивных занятий (как правильно сказала Галина Андреевна). Раньше у нас спорт был массовый, а сейчас у нас массовое безделье, детям некуда деваться.
Но у нас есть другая проблема. Ведь "пока толстый сохнет - тонкий сдохнет". В России в отдаленных регионах сегодня доминирует однообразное питание. Появление новых видов продуктов приводит к однообразному, стандартному рациону у детей, когда уходят традиционные национальные продукты из рациона. Хорошо, если на востоке остался рис, он всегда был основой, а у нас в регионах теряют все - и остается один хлеб. И это тоже - отдельная проблема, и там страдает иммунитет. Потому что фрукты и овощи для регионов не являются традиционными в рационе питания.
Основной вопрос - отсутствие культуры питания. Я бы так это обозначил.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович.
И у нас уже дозвонилась одна слушательница из Москвы. Аделия Иосифовна, пожалуйста.
Слушатель: Я хочу сказать, что во главе нашей медицины стоит не врач - отсюда все трагедии, которые нас посетили. Был замечательный министр - врач Смирнов Ефим Иванович. После него был замечательный врач Чазов. Они беспокоились о народе, а эти - только занимаются тем, как бы уменьшить деньги на медицину, как бы побольше народу ушло на тот свет. И у нас не здравоохранение, а здравоистребление. От этого все и происходит.
Марина Катыс: Спасибо, Аделия Иосифовна. Юрий Соломонович хочет отреагировать на ваше высказывание.
Юрий Смолкин: Мне кажется, что это такой общепринятый, простой и стандартный подход. Дело в том, что руководить департаментом может человек любой профессии. Главное, чтобы это был честный и порядочный человек, энтузиаст. Главное, чтобы он был заинтересован в том, что он делает. Ну почему вы считаете, что министром здравоохранения должен быть обязательно врач? Я считаю, что это не обязательно. Это должен быть человек, который любит медицину, который любит людей, который хочет им помочь. Конечно, лучше, если это будет профессионал, который знает проблемы. Но если это даже не так, этот человек может привлечь специалистов, экспертов в данной области и создать такую систему, которая будет эффективна. Известны случаи, когда военным министром становился гражданский человек, и он прекрасно управлял этой системой.
Что значит - не врач? Ведь управленец - это управленец. Когда врач, к сожалению, оставляет свою специальность и становится управленцем, забывая о своей основной специальности, - это тоже трагедия. Почему мы об этом не говорим. Поэтому мне кажется, что это неправильная постановка вопроса. Вопрос в том - насколько он квалифицированный менеджер, насколько он знаете то, чем он занимается.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. И у нас пришло сообщение на пейджер, я хочу сама его прокомментировать. Пишут Смирновы: "Среди причин, ведущих к ожирению, была названа и. Непонятно, как это связано. Будем благодарны". Дело в том, что безжировая диета не была названа как причина, ведущая к ожирению. Она была названа как один из факторов неправильного питания. Так что, пожалуйста, слушайте нас более внимательно.
И у меня к вам еще такой вопрос. Допустим, ребенок попадает к врачу. Перед тем, как привести ребенка к врачу (особенно, если это - первое посещение и совсем маленький ребенок), ему объясняют: "мы с тобой пойдем в поликлинику, тебе не будет больно, добрая тетя доктор посмотрит тебя..." А когда ребенок приходит к врачу, и "добрый доктор" лезет в больное ухо - понятно, ребенку становится это больно. Во-первых, подрывается доверие к словам родителей, во-вторых, создается образ врача, который делает уколы, делает больно, и который является враждебным по отношению к ребенку. Может быть, стоит уделить внимание и проблеме корректного поведения родителей по отношению к врачам, чтобы они не создавали (по отношению к педиатрам) ложного образа "доктора Айболита", который лечит всех шоколадом? Как считаете, Галина Андреевна?
Галина Самсыгина: Вы абсолютно правы, Марина, тут огромную роль играет общество. Вообще я должна сказать, что средства массовой информации уделяют мало внимания проблеме здравоохранения и педиатрии. Это, видимо, экономически невыгодная область, я так подозреваю. И население у нас удивительно безграмотно в плане общения с врачом. Это просто поражает.
Зачастую родители сами настраивают своих детей против врача, они их просто запугивают врачом. Они говорят: "Если ты этого не сделаешь, мы скажем врачу" или "мы тебя отведем к врачу". Или: "Если ты не будешь есть, мы тебя отведем к врачу". Повторяющаяся информация - это внушение. И когда ребенок попадает к врачу, он просто боится, он уже напряжен до предела. И любое движение врача вызывает у него страх. Я это наблюдаю практически постоянно. И во время приема слышишь: "Тихо, тихо, а то врач тебе сделает больно".
Это очень серьезная проблема. Это проблема культуры общения, которая должна быть предметом особого рассмотрения средствами массовой информации.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. И у нас звонок из Санкт-Петербурга. Георгий, вам слово.
Слушатель: Приветствую вас. Я сразу вспомнил нашу историю. Сразу после революции были так называемые выдвиженцы (кстати, мой отец преподавал им когда-то математику) - это были партийные работники, но без образования, и их нужно было за несколько месяцев чему-то научить. Так вот, это предложение - аннулировать детскую педиатрию - напоминает историю города Глупова, продолжение Салтыкова-Щедрина.
Ну как можно освоить всю медицину в целом?! Врач все равно вынужден будет постоянно отсылать к специалистам, а тогда какой смысл в семейном враче? Спасибо.
Марина Катыс: Спасибо вам, Георгий. И у нас есть дозвонившийся слушатель из Москвы. Павел Абрамович, пожалуйста, вам слово.
Слушатель: Добрый день. Вы говорили про заполнение медицинских карточек, и я рискну выйти немного за рамки узкой схемы вашей беседы. Меня давно мучает тема: когда же наконец для заполнения карточек в поликлиниках, да и у специалистов введут использование компьютеров? Это резко повысит производительность, сохранность документации, компактность ее, достоверность и так далее.
Марина Катыс: Павел Абрамович, спасибо за вопрос. Я попытаюсь вам ответить с помощью нашего же слушателя Анатолия Михайловича из Санкт-Петербурга, который пишет: "Ликвидация бюджетных детских врачей связана с ликвидацией расходов бюджета на них. Таким образом правительство избавляется от класса малоимущих. А что касается семейного врача, родители все равно поведут ребенка к педиатру, только - к платному". Я думаю, что и компьютеры - это тоже вопрос бюджетного финансирования педиатрии. Надеюсь, мой ответ вас удовлетворил.
А у нас еще одна слушательница из Москвы на линии. Галина Павловна, пожалуйста.
Слушатель: Добрый день. Не знаю, права ли я в своем наблюдении, что молодые родители сейчас как-то не доверяют медицине. И у меня с ними семейные дискуссии по поводу конкретного ребенка. Я - молодая бабушка, моей внучке 3,5 года, и она очень часто плачет по поводу и без повода, особенно - когда у нее что-то не получается или она не получает того, чего хочет. Когда ее спрашиваешь: "А что ты плачешь?" - "А мне хочется плакать".
Мне кажется, что нужно обратиться к педиатру, именно - к педиатру. Но молодые родители так не считают.
Марина Катыс: Галина Павловна, спасибо вам за ваше мнение по этому вопросу. Галина Андреевна, прокомментируйте, пожалуйста. Если ребенок часто плачет, надо ли обращаться к врачу-педиатру?
Галина Самсыгина: Если ребенок очень часто плачет, то, действительно, нужно проконсультироваться с врачом-педиатром. Во-первых, такая повышенная плаксивость может быть связана с тем, что ребенку что-то не удается... 3,5 года - это период, когда ребенок начинает очень активно осваивать окружающий мир. Он уже осознал себя личностью и входит в общество, и нередко проблемы заключаются в том, что родители не совсем правильно воспринимают ребенка - они воспринимают его как свою собственность: приблизительно так же, как хорошенькую сумочку, и эта "сумочка" должна стоять на месте и не мешаться. То есть они с ним обращаются потребительски, а он уже стал личностью, и надо эту личность уважать, надо ее понимать. Иногда проблема заключается в этом. Иногда это может быть связано с тем, что у ребенка имеются определенные отклонения со стороны нервной системы, повышенная возбудимость и, соответственно, повышенная истощаемость, и поэтому он плачет. А может быть это связано с состоянием психики. Здесь нужна хорошая, грамотная консультация педиатра, чтобы он оценил ситуацию, чтобы он поговорил с родителями. Иногда мы среди коллег-педиатров говорим, что лечить надо не ребенка, а родителей, бывает и такое. И может быть, такой ребенок тоже нуждается в определенном лечении, определенной коррекции поведения.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. И у нас Санкт-Петербург на проводе. Ян, пожалуйста, вам слово.
Слушатель: Добрый день. Зурабов вряд ли оценит вашу так называемую политкорректность в высказываниях, но я хочу задать два конкретных вопроса. Что будет с детскими больницами и поликлиниками? И что вы знаете о других министерских планах? Спасибо.
Марина Катыс: Юрий Соломонович, видимо, к вам вопрос.
Юрий Смолкин: Я считаю, что в данном случае это не совсем политкорректность, это - мое реальное мнение. Все зависит от уровня компетентности и порядочности человека. Я не говорю в данном случае о Зурабове, я говорю в принципе - что любым департаментом может управлять компетентный человек, не обязательно обладающий специальной подготовкой в этой области. Это известное положение, и это не я придумал.
Что касается детских поликлиник и больниц, были планы о приватизации и отдельных поликлиник. Наверное, в этом есть какой-то смысл, потому что часть из них не отвечают своему назначению, какие-то районы можно было бы объединить. Но что касается технического исполнения - подробностей никто не знал, и сами министерские работники плохо себе представляли, что будет происходить. До сих пор ясности в этом вопросе никакой нет, потому что есть много разумных людей, которые боятся навредить, боятся сделать ошибочные шаги в этой очень тонкой системе, чтобы не наломать дров. Поэтому, по сути дела, и не происходит таких скоростных реформ, и я думаю, что в ближайшее время ничего страшного не произойдет.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. Галина Андреевна, вы хотите что-то дополнить?
Галина Самсыгина: Да, я хочу сказать, что эта идея Минзрава о ликвидации детских поликлиник и детских больниц совпала по времени с Конгрессом педиатров России. И надо сказать, что Конгресс педиатров России и президент этого конгресса академик Баранов заявили очень четкую позицию по этому вопросу. Была поддержка со стороны довольно известного у нас в стране доктора Рошаля. Именно их активность (начиная с феврале и до настоящего момента), их обращения в Думу и поддержка со стороны Госдумы, их работа в правительстве, в Совете безопасности привели к тому, что в настоящее время во вновь реорганизованном министерстве сохранен отдел охраны материнства и детства (потому что речь шла и о его ликвидации). И это уже большая победа.
Это настраивает оптимистически - есть все-таки люди, которые занимают очень активную позицию, не боятся за свое место, люди, которые выступают, и выступают весьма аргументировано и убедительно на всех уровнях. У нас, у педиатров, есть активная поддержка со стороны Государственной Думы. Кстати, Федеральное собрание в этом плане нас тоже поддержало. Есть надежда.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Я хочу процитировать сообщение, которое пришло на пейджер: "К сожалению, не удалось дозвониться. Выражаем несогласие с мнением о том, что во главе здравоохранения может быть человек без медицинского образования. Даже когда у нас ставили министрами "кухарок", во главе здравоохранения все-таки поставили врача Семашко. Кузнецовы".
И у нас есть еще звонок из Москвы от Николая. Пожалуйста, Николай.
Слушатель: Здравствуйте. У меня ребенок, девочка 11 лет, у нее аллергия на цветочную пыльцу, ранней весной в основном это происходит. Уже лет 5 она болеет, мы обращаемся в детскую поликлинику, там что-то пытаются сделать, но ничего не получается. Пыльца проходит - и ей становится легче. Есть ли какие-то методы и куда можно обратиться, где за приемлемую цену могут сделать специальные анализы и все-таки вылечить ребенка?
Марина Катыс: Юрий Соломонович, это просто к вам лично.
Юрий Смолкин: Да, действительно, вопрос это чисто профессиональный. Ну, здесь бы, конечно, я Зурабову не доверил лечить данного ребенка, это уже специальная область - именно аллергология. Я хочу сказать, что есть методы предотвращения, то есть предсезонной подготовки такого ребенка. Мы всегда боимся, когда есть пыльцевая аллергия (или аллергический риноконъюнктивит - это клинический диагноз). Здесь невозможно выяснить наследственность (это отдельная консультация) и степень риска развития бронхиальной астмы. Но помочь такому ребенку действительно можно.
Марина Катыс: И куда обратиться?
Юрий Смолкин: Я могу рекомендовать обратиться конкретно к нам. Есть аллергологические центры, у нас - частная клиника, но это специальное собрание детских аллергологов. Наша детская клиника расположена на Патриарших прудах. Пожалуйста, приходите, и мы окажем помощь, у нас консультируют ведущие специалисты Ассоциации детских аллергологов. Но это уже звучит как реклама.
На самом деле таких центров много. Это - Центр педиатрии на Ломоносовском проспекте. Это - Республиканская больница, которая находится на Ленинском проспекте. В Москве есть куда обратиться.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. И мы примем последний звонок, из Санкт-Петербурга. Надежда, вам слово.
Слушатель: Мой муж - педиатр, он сейчас на работе и не слышит меня, у них нет даже радио на Петроградской стороне, в "неотложке".
Нельзя упразднять службу специализированной педиатрической помощи. Надо повышать статус врачей, надо финансировать их, а не сокращать ставки, как это предполагалось (и, кажется, не без оснований ходят эти слухи). Кроме того, я знаю по рассказам мужа несколько трагических случаев из-за того, что наше население чрезвычайно безграмотно. Надо идти правильным путем и - когда ребенок заболел чем-то острым - сразу обращаться к врачу-педиатру, именно к нему. Потому что были смертельные случаи, когда шли к гомеопату, к родственнику-врачу, но не к педиатру. И это - страшное дело. Вопрос очень острый, и поэтому продолжите это ваше замечательное дело - обсуждайте этот вопрос.
Марина Катыс: Спасибо, Надежда. Мы будем стараться. Тем более, что пришло такое сообщение на пейджер: ""Неврач" Зурабов планирует закрытие женских консультаций. Просим вас организовать передачу и на эту тему. Это касается будущих мам. Кузнецова".
И на этом мы завершаем программу "Профессия - Врач", посвященную детским врачам.
Так должен ли педиатр уметь лечить отит или все же лучше, чтобы этим занимался отоларинголог?
И вообще - нужен ли детский доктор?
Об этом мы и поговорим сегодня с вице-президентом Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, доктором медицинских наук Юрием Смолкиным и заведующей кафедрой педиатрии Российского Государственного Медицинского университета, заместителем главного редактора журнала "Педиатрия" профессором Галиной Самсыгиной.
И мой первый вопрос к гостям - а нужен ли вообще врач-педиатр? Ведь наступивший век явно станет веком узких специалистов. Галина Андреевна...
Галина Самсыгина: Я думаю, что это абсолютно необходимая вещь. Я могу привести статистику последних лет: например, в Соединенных Штатах Америки. Ведь там существуют самые различные специалисты, в том числе и так называемый семейный врач. И потом - Соединенные Штаты - это высокоразвитая страна. Но известно, что 60-67 процентов первичных обращений по поводу болезней детей - это обращения к педиатру. Около 20 процентов обращаются сразу к узкому специалисту, к тому же отоларингологу, о котором вы сказали. И только 7 процентов идут к семейному врачу. Почему? Потому что семейный врач - это самая расплывчатая по своим функциям специальность. И, конечно, любой родитель, если заболел его ребенок и он беспокоится об этом, пойдет прежде всего к человеку, который окажет максимальную помощь его ребенку. Поэтому я думаю, что педиатр останется долго.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Юрий Соломонович, как вы думаете, сохранит педиатрия свои позиции в медицине?
Юрий Смолкин: В отношении позиции - мне кажется, что на сегодняшний день в этом можно уже сомневаться. Учитывая ту, я бы сказал, незримую политику, которую проводит наше государство в последнее время. Это не то чтобы плохое отношение к педиатрии, а просто никакого отношения к педиатрии, она существует как бы сама по себе. И что странно - педиатрия сохраняет свои позиции, несмотря ни на что.
За это бьются ведущие педиатры. Мы стараемся как-то держаться. Но попробуйте - спросите любую нормальную, грамотную мать, захочет ли она отвести ребенка к другому специалисту, а не к педиатру, не к врачу, который занимается болезнями детей. Я думаю, что ответ будет однозначный.
Марина Катыс: То есть все-таки педиатры останутся, вы считаете?
Юрий Смолкин: Ну, попробуйте тогда упразднить педагогов. Зачем нужны педагоги, если есть домашняя форма обучения? Уберите школу, уберите другие необходимые социальные институты, которые создавались веками... - Как это можно убрать? Это можно систематически уничтожать - но это будет выживать, несмотря ни на что, потому что в этом есть нужда. "Убрать" это невозможно.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. А сейчас я хочу предложить вашему вниманию материал, который подготовила наш корреспондент Любовь Чижова. Она спрашивала москвичей, устраивает ли их участковый педиатр?
- Устраивает очень даже, потому что это - внимательная, хорошая женщина. У меня двое внуков, две дочки вырастила. Очень устраивает.
- Да нет, конечно. Или не знают, что надо делать, или просто не хотят. А может быть - и то, и другое. Или они неквалифицированные, или просто не хотят заниматься. Чтобы быть врачом, нужно любить детей, а они в основном сейчас за деньги работают.
- Нет, потом что они только справки выписывают. Я не хожу туда. Если нужна справка, то обращаюсь. Они особо не лечат или лечат так, как я сама знаю.
- Не устраивает уровень квалификации. Ну, что 20 лет назад, что сейчас - одно и то же: боржоми с молочком, еще что-то, анальгин... Врачи такие, потому что работают за такую зарплату.
- Вы знаете, я обслуживаюсь не у участкового врача-педиатра, а в платной клинике по страховому полису, поэтому меня все устраивает. Я выбрала ту страховую компанию, которая меня полностью удовлетворяет.
Любовь Чижова: А почему вы не ходите к своему участковому?
- Одна и та же проблема - это бесконечные очереди и низкое качество всего, в том числе и обслуживания.
- Без понятия. Я его не знаю.
- Меня в принципе не устраивают участковые врачи и поликлиника, к которой мы прикреплены, уже тем, что нашей бабушке приходится вставать в 6 утра, чтобы занять очередь и получить талончик к врачу, который может просто уйти на обед и два часа не быть в кабинете. А квалификация врачей в местной поликлинике вообще никакая.
- Наверное, нет. Потому что платный педиатр, наверное, серьезнее и глубже работает с детьми.
Марина Катыс: Как мы слышали, большинство отвечавших говорили о том, что их участковый педиатр не устраивает. С чем это связано? Ведь, как правило, в районных поликлиниках работают врачи с большим стажем и опытом. Галина Андреевна...
Галина Самсыгина: Вы знаете, в чем дело - это довольно расхожее мнение, что работают в поликлиниках врачи с большим стажем и большим опытом. Сейчас это, по-видимому, несколько потеряло свое значение. Почему? - Дело в том, что участковый поликлинический врач зарабатывает безумно мало, при этом нагрузка у него действительно колоссальная. Большинство участковых врачей работают на полторы ставки - значит, они обслуживают около тысячи или даже более тысячи детей своего участка. Жутко тяжелая работа, по-настоящему тяжелая и очень ответственная (потому что работа врача вообще ответственна), и - плохо оплачиваемая. Естественно, что лучшие кадры уходят, они уходят совершенно в другие структуры.
Я знаю многих выпускников педиатрического факультета нашего университета, отличников, замечательных, действительно талантливых ребят, - и где они сейчас? - Они в основном работают в фирмах менеджерами. Они даже с медициной связаны "постольку поскольку". Многие уходят в коммерческие структуры, потому что там оплата труда намного выше, и они получают удовлетворение от своей работы. Ведь от работы получаешь удовлетворение тогда, когда она хорошо оплачивается, когда ты чувствуешь себя достойным человеком. Поэтому впечатление, что в поликлиниках работают хорошие врачи с большим стажем, - это совсем не так. Там те, которым некуда уйти.
Хотя я должна сказать, что определенный процент людей - просто преданных своей профессии, действительно талантливый врачей - остается в поликлинике. И это, наверное, те, о которых опрашиваемые родители говорили очень хорошо и тепло, что это - действительно хорошие врачи. Такие есть, но их мало.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Вы только что сказали, что многие выпускники медицинского университета уходят либо в коммерцию, либо в бизнес. Но ведь эти люди потратили 7 лет на обучение, они хотели стать врачами-педиатрами. Если все удачные, увлеченные студенты после окончания педиатрического отделения медицинского университета уйдут в бизнес, кто же будет лечить наших детей, Юрий Соломонович?
Юрий Смолкин: Думаю, что все-таки будет кому лечить детей, и есть кому лечить детей. Вопрос в том, что на самом деле этих людей будет катастрофически не хватать, и в связи с этим будет снижаться качество медицинской помощи, будут поиски хорошего врача, будет хождение по мукам...
Здесь есть два аспекта. На самом деле все, о чем говорит Галина Андреевна, под этим можно подписаться пятикратно, и все это верно. И я хочу к этому вот что добавить. Первый аспект - это полное отсутствие реального реформирования педиатрической службы первичного звена в течение последних 25 лет. И второй аспект - это полное отсутствие внимания государства к педиатру как к специалисту, полное отсутствие внимания к престижу этой специальности и к стимулам в этой специальности. Поэтому я говорю, что все это держится "не благодаря, а вопреки".
Я сам был участковым врачом, я с этого начинал. 40 вызовов зимой, в эпидемию, и в пальто на 18-ый или 20-ый этаж, без лифта... И на приеме 15-20 человек - это и больничные, это и карточку заполнить, и прививки, и все. Конечно, голова шла кругом, и конечно, ничего не успевал. И постоянно была ругань начальства. Мы постоянно чувствовали себя виноватыми перед всеми - перед больными, перед начальниками, перед самими собой, потому что, естественно, были ошибки, и мы переживали, и страдали, и все прочее. Но я хочу сказать, что неужели врач-педиатр - это человек, не ценный для общества? Человек, который отвечает за жизни нескольких тысяч детей одновременно, - неужели этому человеку нельзя дать человеческую зарплату? 70 тысяч педиатров в России - это что, дикая цифра? На самом деле - их не хватает.
Марина Катыс: А какова ставка врача-педиатра в районной поликлинике?
Юрий Смолкин: Я не знаю точно этих цифр, но ориентировочно, если человек со всеми нагрузками и перегрузками работает, я думаю, что от силы он может заработать 8-9 тысяч, падая с ног и не имея возможности ни читать, ни поднимать свою квалификацию, и при этом еще думая - как и где еще подработать. Потому что это, как правило, женщины, многие из них не имеют мужей и поднимают детей в одиночку. Люди, имеющие звание "врач", высокое звание в обществе, находятся на положении просто прислуги, я вам откровенно скажу.
Марина Катыс: У меня вопрос к вам, Галина Андреевна. Ведь дети, как бы банально это ни звучало, это - достояние государства, это то, на чем государство будет базироваться, это те будущие взрослые, которые будут создавать богатства этого государства. Неужели государство - хотя бы с такой утилитарной точки зрения - не заинтересовано в том, чтобы его граждане были здоровы, для того чтобы само государство могло успешно функционировать?
Галина Самсыгина: Сколько существовало наше государство, столько на словах оно было заинтересовано в детстве. Вспомните лозунг: "Все лучшее - детям!" Но финансирование службы охраны материнства и детства всегда в Советском Союзе происходило по остаточному принципу. В настоящее время это, к сожалению, сохраняется. Я помню период, когда произошла буквально микрореволюция в здравоохранении. Это - приход Горбачева, и первый его указ был посвящен охране материнства и детства. И министром здравоохранения стал Евгений Иванович Чазов, очень уважаемый человек. И тогда были впервые сделаны серьезные инвестиции в здравоохранение, и прежде всего - в службу охраны материнства и детства, то есть в родовспоможение, и в неонтологию, в службу помощи новорожденным. Результат был потрясающий - наши показатели сразу улучшились!
Марина Катыс: Обще-педиатрические?
Галина Самсыгина: Да. Но это был один момент.
Марина Катыс: Педиатрия сформировалась как отдельная наука в XVII веке, когда были организованы первые детские больницы и кафедры педиатрии в медицинских институтах. И сейчас - вдруг - возникает разговор о том, что педиатрия не является самостоятельной медицинской специальностью, что это форма терапии, поэтому терапевт может вполне заменить педиатра. Но ведь ребенок не является уменьшенной копией взрослого, это - совершенно другой организм, он по-другому функционирует, ему свойственны другие заболевания. Даже если ребенок болеет взрослыми болезнями, они протекают у ребенка по-другому.
Может ли "взрослый" терапевт, ориентированный на физиологию взрослого человека, заниматься лечением ребенка?
Галина Самсыгина: Если говорить вообще - да, наверное, может. Только вопрос - насколько это будет удачно и хорошо, и чем это кончится. В принципе, сама идея семейного врача имеет место приложения в определенных регионах - в тех, где очень трудно обеспечить квалифицированную педиатрическую помощь населению. Есть страны, в которых это используется, страны, для которых характерные небольшие поселения. Но я могу сказать, что даже в этих странах в крупных городах обязательно есть педиатрическая специализированная помощь.
Неслучайно я привела данные по Соединенным Штатам Америки. Там, где есть возможность сразу обратиться к педиатру, родители всегда обратятся сразу к педиатру, им невыгодно терять время на промежуточную величину в виде семейного врача. Потому что даже в Соединенных Штатах (я, кстати, неоднократно там была и знакома с их системой здравоохранения) семейный врач при необходимости направляет к специалисту - к педиатру.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Юрий Соломонович, а как вы считаете, почему вообще возник разговор о том, что педиатрия как самостоятельное направление в медицине может быть упразднена?
Юрий Смолкин: Мне даже трудно понять, кому это могло прийти в голову...
Марина Катыс: Но это - произошло.
Юрий Смолкин: Во всяком случае в здравом уме и трезвой памяти человеку, который имеет хоть какое-то отношение к медицине, это в голову прийти не может, это - абсурдно. Но эти разговоры, которые шли кулуарно, они доходили до нас, до Галины Андреевны и до меня, но мы еще имеем какой-то доступ к информации. Я не думаю, что кто-то из региональных педиатров представляет, что это вообще может произойти. Потому что через 10-15 лет эффект от этого будет равносилен... наверное, это будет похуже, чем Чернобыль. Даже та педиатрическая служба, которая сейчас существует (со всеми ее недостатками) - она работает, и колоссальное количество детей получает помощь. Недостатки надо исправлять, но мне трудно представить, как это могло вообще прийти в голову упразднить педиатрию. Наверное, для этого есть какие-то мотивы, кто-то перегнул палку, кто-то перестарался, где-то была вброшена мысль, что финансирование можно уменьшить.
Здесь ведь идет речь о чем? Сейчас стараются реформировать здравоохранение таким образом, чтобы уменьшить неоправданные расходы, связанные с разрастанием различных служб в советское время. Но когда у нас что-то начинают рубить, то рубят так, что само дерево начинает качаться и падает. А нужно было просто обрубить ненужные сухие ветки, но вместе с сухими ветками убивают дерево. Поэтому я думаю, что это вопрос к руководителям - как это правильно сделать. Но в любом случае: если ты не знаешь, что делать - лучше не трогать то, что уже существует. Любые реформы строятся на основе финансовых предположений, а касаются жизни и здоровья конкретных детей.
Конечно, это пройдет, люди протрезвеют. Не может этого случиться, потому что это уже просто абсурд. Ведь пока все это будет происходить, тихо будет разрушаться построенная, пока существующая и совсем не плохая советская система, которую не удалось до конца разрушить, потому что она была хорошо и прочно была построена.
Ведь с нас брали пример другие страны. Ведь великий доктор Спок, между прочим, стал таковым, потому что педиатрии стали уделять больше внимания, потому что американцы тихонечко изучили социальные системы в России. Кстати, они взяли от нас очень многое. И шведская модель - они тоже брали систему социальной помощи, и учились на советской модели.
Марина Катыс: Галина Андреевна, вы хотите добавить?
Галина Самсыгина: Дело в том, что в Финляндии, (где одни из самых лучших показателей в педиатрии) прорыв был достигнут в 50-х годах, когда профессор Арва, который ознакомился с нашей системой охраны детства и помощи детям, перенес ее в Финляндию буквально в том виде, в котором она была у нас в конце 40-х - начале 50-х годов. И результат был колоссальный! Это было связано с тем, что не только системы была перенесена в Финляндию, но параллельно государство выделило огромные средства, была оказана мощная финансовая поддержка. И врач-педиатр в Финляндии приобрел очень значимую роль. Ведь в Финляндии до сих пор -государственное медицинское обеспечение, и только после четырех часов, во второй половине дня, врач может заниматься частной практикой.
Марина Катыс: Это относится и к педиатрам тоже?
Галина Самсыгина: Да, это относится и к педиатрам тоже. Но большинство предпочитает обращаться в муниципальную службу, не потому что это дешевле, а потому что нет существенной разницы, ведь это один и тот же врач.
Марина Катыс: Тогда почему в Финляндии часть из пациентов обращается к тому же врачу, но - платно, после четырех часов?
Галина Самсыгина: Наверное, потому что есть такое понятие, как престиж, то есть более дорогое обеспечение, и потом - определенный комфорт, то есть ситуация дополнительного комфорта при личном обслуживании.
Марина Катыс: А в России существуют платная педиатрическая служба?
Галина Самсыгина: Конечно, есть. И есть даже платные стационары.
Марина Катыс: И как много там пациентов?
Галина Самсыгина: Достаточно, даже очередь существует. Например, одна из баз моей кафедры - это 38-ая больница, где существуют так называемые платные боксы, они очень комфортабельные. Я помню, однажды я пригласила посмотреть академика Чучалина Александра Григорьевича, так он, войдя в бокс, спросил: "Это сколько звезд?"
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна.
А сейчас я предлагаю вашему вниманию выпуск медицинских новостей, который подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.
Анна Аракелова: Национальный Институт здоровья США разворачивает систематическую кампанию борьбы с ожирением, охватившим почти две трети американского населения и угрожающим перегнать курение в качестве ведущей причины смертности. В частности, предусматривается проектирование городской среды, вынуждающей жителей больше ходить и повышать свою физическую активность. Будут также разрабатываться более совершенные лекарственные препараты и более эффективные хирургические операции. Медики будут выяснять, каковы механизмы, вызывающие при ожирении диабет, сердечные болезни и некоторые разновидности рака, и как можно противодействовать этим тенденциям.
"На первый взгляд, для борьбы с эпидемией ожирения, - пишут авторы плана, - нужно лишь добиваться, чтобы люди меньше ели и больше двигались. В реальной жизни добиться таких изменений чрезвычайно трудно, так что решающая роль тут будет принадлежать глубоким исследованиям".
По медико-статистическим данным, 65 процентов американцев отягощены лишним весом, а 31 процент страдает от настоящего ожирения, подвергающего их здоровье серьезному риску.
"Тучность среди американской молодежи, - говорится далее в докладе Института Здоровья, - с 1970 года утроилась и охватила уже 16 процентов всех детей и подростков в возрасте от 6 до 19 лет. Это стало основанием для пессимистического прогноза в отношении грозящих им серьезных заболеваний как в юношеском, так и во взрослом возрасте".
Эпидемия ожирения грозит также стать тяжелым экономическим бременем как для населения, так и для всей американской системы здравоохранения. Эпидемия уже сегодня обходится США более чем в 100 миллиардов долларов в год, считая прямые медицинские расходы и сопутствующие трудовые потери.
Национальный Институт здоровья США израсходовал в 2003 году 380 миллионов долларов на исследование проблем ожирения и планирует увеличить такие затраты до 400 миллионов в 2004 году и до 440 миллионов в 2005 году.
Марина Катыс: Проблема ожирения, так характерная для Соединенных Штатов, становится довольно серьезной и для Российской Федерации. Неправильное питание, фаст-фуд, белковая недостаточность, исключение жиров из пищи, тем более - варварские диеты, которым так привержены подростки, если они считают, что страдают избыточным весом, - все это сказывается очень плохо на здоровье детей. Но какие основные тенденции в этой области, Галина Андреевна?
Галина Самсыгина: В последние годы наметилось увеличение частоты повышенного веса у детей старшего возраста и подростков. По сути дела, мы идем по той же дорожке, что и Соединенные Штаты Америки. И связано это в первую очередь с теми моментами, о которых вы говорили. Это образ жизни - все-таки дети очень мало занимаются спортом, причем регулярным спортом (я не имею в виду не спортивные состязания, а постоянные занятия), и очень неразумное питание.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Юрий Соломонович, я обращаюсь к вам как к аллергологу-иммунологу. Это неправильное питание и, как следствие, ожирение в детском возрасте приводит к каким-то последствиям, связанным с нарушением иммунитета - к большей, может быть, склонности к аллергическим заболеваниям?
Юрий Смолкин: Действительно, к аллергическим - безусловно. Потому что введение в пищевой рацион продуктов, которые ни генетически, ни эволюционно не были привычными для нашего населения приводит к так называемой сенсибилизации, к ознакомлению с новыми продуктами. Примером является соя: на сою 20 лет назад не было реакции, но когда появились соевые продукты, мы стали получать такие реакции. Что касается ожирения и иммунитета - это отдельная область. Конечно, если это патологическое ожирение, то это отразится на иммунной системе, на иммунном ответе. Если это конституциональное ожирение, то есть свойственное данной семье и данному ребенку, которое можно как-то корректировать, и оно является условно-патологическим, то мы не видим здесь резких влияний на иммунную систему, резких изменений.
Но меня в данном случае больше волнует, что в Соединенных Штатах 380 миллионов долларов тратятся на проблему ожирения, государство тратит на эти программы.
А у нас в разных регионах - разная ситуация. В городах, где более обеспеченное население (я имею в виду, конечно, 10-15 процентов населения городов) дети больше страдают от ожирения - в семьях, где нарушено питание, где они предоставлены сами себе, где у них есть деньги на питание и они питаются, как они хотят. Сказывается и сидячий образ жизни, и отсутствие спортивных занятий (как правильно сказала Галина Андреевна). Раньше у нас спорт был массовый, а сейчас у нас массовое безделье, детям некуда деваться.
Но у нас есть другая проблема. Ведь "пока толстый сохнет - тонкий сдохнет". В России в отдаленных регионах сегодня доминирует однообразное питание. Появление новых видов продуктов приводит к однообразному, стандартному рациону у детей, когда уходят традиционные национальные продукты из рациона. Хорошо, если на востоке остался рис, он всегда был основой, а у нас в регионах теряют все - и остается один хлеб. И это тоже - отдельная проблема, и там страдает иммунитет. Потому что фрукты и овощи для регионов не являются традиционными в рационе питания.
Основной вопрос - отсутствие культуры питания. Я бы так это обозначил.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович.
И у нас уже дозвонилась одна слушательница из Москвы. Аделия Иосифовна, пожалуйста.
Слушатель: Я хочу сказать, что во главе нашей медицины стоит не врач - отсюда все трагедии, которые нас посетили. Был замечательный министр - врач Смирнов Ефим Иванович. После него был замечательный врач Чазов. Они беспокоились о народе, а эти - только занимаются тем, как бы уменьшить деньги на медицину, как бы побольше народу ушло на тот свет. И у нас не здравоохранение, а здравоистребление. От этого все и происходит.
Марина Катыс: Спасибо, Аделия Иосифовна. Юрий Соломонович хочет отреагировать на ваше высказывание.
Юрий Смолкин: Мне кажется, что это такой общепринятый, простой и стандартный подход. Дело в том, что руководить департаментом может человек любой профессии. Главное, чтобы это был честный и порядочный человек, энтузиаст. Главное, чтобы он был заинтересован в том, что он делает. Ну почему вы считаете, что министром здравоохранения должен быть обязательно врач? Я считаю, что это не обязательно. Это должен быть человек, который любит медицину, который любит людей, который хочет им помочь. Конечно, лучше, если это будет профессионал, который знает проблемы. Но если это даже не так, этот человек может привлечь специалистов, экспертов в данной области и создать такую систему, которая будет эффективна. Известны случаи, когда военным министром становился гражданский человек, и он прекрасно управлял этой системой.
Что значит - не врач? Ведь управленец - это управленец. Когда врач, к сожалению, оставляет свою специальность и становится управленцем, забывая о своей основной специальности, - это тоже трагедия. Почему мы об этом не говорим. Поэтому мне кажется, что это неправильная постановка вопроса. Вопрос в том - насколько он квалифицированный менеджер, насколько он знаете то, чем он занимается.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. И у нас пришло сообщение на пейджер, я хочу сама его прокомментировать. Пишут Смирновы: "Среди причин, ведущих к ожирению, была названа и. Непонятно, как это связано. Будем благодарны". Дело в том, что безжировая диета не была названа как причина, ведущая к ожирению. Она была названа как один из факторов неправильного питания. Так что, пожалуйста, слушайте нас более внимательно.
И у меня к вам еще такой вопрос. Допустим, ребенок попадает к врачу. Перед тем, как привести ребенка к врачу (особенно, если это - первое посещение и совсем маленький ребенок), ему объясняют: "мы с тобой пойдем в поликлинику, тебе не будет больно, добрая тетя доктор посмотрит тебя..." А когда ребенок приходит к врачу, и "добрый доктор" лезет в больное ухо - понятно, ребенку становится это больно. Во-первых, подрывается доверие к словам родителей, во-вторых, создается образ врача, который делает уколы, делает больно, и который является враждебным по отношению к ребенку. Может быть, стоит уделить внимание и проблеме корректного поведения родителей по отношению к врачам, чтобы они не создавали (по отношению к педиатрам) ложного образа "доктора Айболита", который лечит всех шоколадом? Как считаете, Галина Андреевна?
Галина Самсыгина: Вы абсолютно правы, Марина, тут огромную роль играет общество. Вообще я должна сказать, что средства массовой информации уделяют мало внимания проблеме здравоохранения и педиатрии. Это, видимо, экономически невыгодная область, я так подозреваю. И население у нас удивительно безграмотно в плане общения с врачом. Это просто поражает.
Зачастую родители сами настраивают своих детей против врача, они их просто запугивают врачом. Они говорят: "Если ты этого не сделаешь, мы скажем врачу" или "мы тебя отведем к врачу". Или: "Если ты не будешь есть, мы тебя отведем к врачу". Повторяющаяся информация - это внушение. И когда ребенок попадает к врачу, он просто боится, он уже напряжен до предела. И любое движение врача вызывает у него страх. Я это наблюдаю практически постоянно. И во время приема слышишь: "Тихо, тихо, а то врач тебе сделает больно".
Это очень серьезная проблема. Это проблема культуры общения, которая должна быть предметом особого рассмотрения средствами массовой информации.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. И у нас звонок из Санкт-Петербурга. Георгий, вам слово.
Слушатель: Приветствую вас. Я сразу вспомнил нашу историю. Сразу после революции были так называемые выдвиженцы (кстати, мой отец преподавал им когда-то математику) - это были партийные работники, но без образования, и их нужно было за несколько месяцев чему-то научить. Так вот, это предложение - аннулировать детскую педиатрию - напоминает историю города Глупова, продолжение Салтыкова-Щедрина.
Ну как можно освоить всю медицину в целом?! Врач все равно вынужден будет постоянно отсылать к специалистам, а тогда какой смысл в семейном враче? Спасибо.
Марина Катыс: Спасибо вам, Георгий. И у нас есть дозвонившийся слушатель из Москвы. Павел Абрамович, пожалуйста, вам слово.
Слушатель: Добрый день. Вы говорили про заполнение медицинских карточек, и я рискну выйти немного за рамки узкой схемы вашей беседы. Меня давно мучает тема: когда же наконец для заполнения карточек в поликлиниках, да и у специалистов введут использование компьютеров? Это резко повысит производительность, сохранность документации, компактность ее, достоверность и так далее.
Марина Катыс: Павел Абрамович, спасибо за вопрос. Я попытаюсь вам ответить с помощью нашего же слушателя Анатолия Михайловича из Санкт-Петербурга, который пишет: "Ликвидация бюджетных детских врачей связана с ликвидацией расходов бюджета на них. Таким образом правительство избавляется от класса малоимущих. А что касается семейного врача, родители все равно поведут ребенка к педиатру, только - к платному". Я думаю, что и компьютеры - это тоже вопрос бюджетного финансирования педиатрии. Надеюсь, мой ответ вас удовлетворил.
А у нас еще одна слушательница из Москвы на линии. Галина Павловна, пожалуйста.
Слушатель: Добрый день. Не знаю, права ли я в своем наблюдении, что молодые родители сейчас как-то не доверяют медицине. И у меня с ними семейные дискуссии по поводу конкретного ребенка. Я - молодая бабушка, моей внучке 3,5 года, и она очень часто плачет по поводу и без повода, особенно - когда у нее что-то не получается или она не получает того, чего хочет. Когда ее спрашиваешь: "А что ты плачешь?" - "А мне хочется плакать".
Мне кажется, что нужно обратиться к педиатру, именно - к педиатру. Но молодые родители так не считают.
Марина Катыс: Галина Павловна, спасибо вам за ваше мнение по этому вопросу. Галина Андреевна, прокомментируйте, пожалуйста. Если ребенок часто плачет, надо ли обращаться к врачу-педиатру?
Галина Самсыгина: Если ребенок очень часто плачет, то, действительно, нужно проконсультироваться с врачом-педиатром. Во-первых, такая повышенная плаксивость может быть связана с тем, что ребенку что-то не удается... 3,5 года - это период, когда ребенок начинает очень активно осваивать окружающий мир. Он уже осознал себя личностью и входит в общество, и нередко проблемы заключаются в том, что родители не совсем правильно воспринимают ребенка - они воспринимают его как свою собственность: приблизительно так же, как хорошенькую сумочку, и эта "сумочка" должна стоять на месте и не мешаться. То есть они с ним обращаются потребительски, а он уже стал личностью, и надо эту личность уважать, надо ее понимать. Иногда проблема заключается в этом. Иногда это может быть связано с тем, что у ребенка имеются определенные отклонения со стороны нервной системы, повышенная возбудимость и, соответственно, повышенная истощаемость, и поэтому он плачет. А может быть это связано с состоянием психики. Здесь нужна хорошая, грамотная консультация педиатра, чтобы он оценил ситуацию, чтобы он поговорил с родителями. Иногда мы среди коллег-педиатров говорим, что лечить надо не ребенка, а родителей, бывает и такое. И может быть, такой ребенок тоже нуждается в определенном лечении, определенной коррекции поведения.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. И у нас Санкт-Петербург на проводе. Ян, пожалуйста, вам слово.
Слушатель: Добрый день. Зурабов вряд ли оценит вашу так называемую политкорректность в высказываниях, но я хочу задать два конкретных вопроса. Что будет с детскими больницами и поликлиниками? И что вы знаете о других министерских планах? Спасибо.
Марина Катыс: Юрий Соломонович, видимо, к вам вопрос.
Юрий Смолкин: Я считаю, что в данном случае это не совсем политкорректность, это - мое реальное мнение. Все зависит от уровня компетентности и порядочности человека. Я не говорю в данном случае о Зурабове, я говорю в принципе - что любым департаментом может управлять компетентный человек, не обязательно обладающий специальной подготовкой в этой области. Это известное положение, и это не я придумал.
Что касается детских поликлиник и больниц, были планы о приватизации и отдельных поликлиник. Наверное, в этом есть какой-то смысл, потому что часть из них не отвечают своему назначению, какие-то районы можно было бы объединить. Но что касается технического исполнения - подробностей никто не знал, и сами министерские работники плохо себе представляли, что будет происходить. До сих пор ясности в этом вопросе никакой нет, потому что есть много разумных людей, которые боятся навредить, боятся сделать ошибочные шаги в этой очень тонкой системе, чтобы не наломать дров. Поэтому, по сути дела, и не происходит таких скоростных реформ, и я думаю, что в ближайшее время ничего страшного не произойдет.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. Галина Андреевна, вы хотите что-то дополнить?
Галина Самсыгина: Да, я хочу сказать, что эта идея Минзрава о ликвидации детских поликлиник и детских больниц совпала по времени с Конгрессом педиатров России. И надо сказать, что Конгресс педиатров России и президент этого конгресса академик Баранов заявили очень четкую позицию по этому вопросу. Была поддержка со стороны довольно известного у нас в стране доктора Рошаля. Именно их активность (начиная с феврале и до настоящего момента), их обращения в Думу и поддержка со стороны Госдумы, их работа в правительстве, в Совете безопасности привели к тому, что в настоящее время во вновь реорганизованном министерстве сохранен отдел охраны материнства и детства (потому что речь шла и о его ликвидации). И это уже большая победа.
Это настраивает оптимистически - есть все-таки люди, которые занимают очень активную позицию, не боятся за свое место, люди, которые выступают, и выступают весьма аргументировано и убедительно на всех уровнях. У нас, у педиатров, есть активная поддержка со стороны Государственной Думы. Кстати, Федеральное собрание в этом плане нас тоже поддержало. Есть надежда.
Марина Катыс: Спасибо, Галина Андреевна. Я хочу процитировать сообщение, которое пришло на пейджер: "К сожалению, не удалось дозвониться. Выражаем несогласие с мнением о том, что во главе здравоохранения может быть человек без медицинского образования. Даже когда у нас ставили министрами "кухарок", во главе здравоохранения все-таки поставили врача Семашко. Кузнецовы".
И у нас есть еще звонок из Москвы от Николая. Пожалуйста, Николай.
Слушатель: Здравствуйте. У меня ребенок, девочка 11 лет, у нее аллергия на цветочную пыльцу, ранней весной в основном это происходит. Уже лет 5 она болеет, мы обращаемся в детскую поликлинику, там что-то пытаются сделать, но ничего не получается. Пыльца проходит - и ей становится легче. Есть ли какие-то методы и куда можно обратиться, где за приемлемую цену могут сделать специальные анализы и все-таки вылечить ребенка?
Марина Катыс: Юрий Соломонович, это просто к вам лично.
Юрий Смолкин: Да, действительно, вопрос это чисто профессиональный. Ну, здесь бы, конечно, я Зурабову не доверил лечить данного ребенка, это уже специальная область - именно аллергология. Я хочу сказать, что есть методы предотвращения, то есть предсезонной подготовки такого ребенка. Мы всегда боимся, когда есть пыльцевая аллергия (или аллергический риноконъюнктивит - это клинический диагноз). Здесь невозможно выяснить наследственность (это отдельная консультация) и степень риска развития бронхиальной астмы. Но помочь такому ребенку действительно можно.
Марина Катыс: И куда обратиться?
Юрий Смолкин: Я могу рекомендовать обратиться конкретно к нам. Есть аллергологические центры, у нас - частная клиника, но это специальное собрание детских аллергологов. Наша детская клиника расположена на Патриарших прудах. Пожалуйста, приходите, и мы окажем помощь, у нас консультируют ведущие специалисты Ассоциации детских аллергологов. Но это уже звучит как реклама.
На самом деле таких центров много. Это - Центр педиатрии на Ломоносовском проспекте. Это - Республиканская больница, которая находится на Ленинском проспекте. В Москве есть куда обратиться.
Марина Катыс: Спасибо, Юрий Соломонович. И мы примем последний звонок, из Санкт-Петербурга. Надежда, вам слово.
Слушатель: Мой муж - педиатр, он сейчас на работе и не слышит меня, у них нет даже радио на Петроградской стороне, в "неотложке".
Нельзя упразднять службу специализированной педиатрической помощи. Надо повышать статус врачей, надо финансировать их, а не сокращать ставки, как это предполагалось (и, кажется, не без оснований ходят эти слухи). Кроме того, я знаю по рассказам мужа несколько трагических случаев из-за того, что наше население чрезвычайно безграмотно. Надо идти правильным путем и - когда ребенок заболел чем-то острым - сразу обращаться к врачу-педиатру, именно к нему. Потому что были смертельные случаи, когда шли к гомеопату, к родственнику-врачу, но не к педиатру. И это - страшное дело. Вопрос очень острый, и поэтому продолжите это ваше замечательное дело - обсуждайте этот вопрос.
Марина Катыс: Спасибо, Надежда. Мы будем стараться. Тем более, что пришло такое сообщение на пейджер: ""Неврач" Зурабов планирует закрытие женских консультаций. Просим вас организовать передачу и на эту тему. Это касается будущих мам. Кузнецова".
И на этом мы завершаем программу "Профессия - Врач", посвященную детским врачам.
