Михаил Соколов: Сегодня мы обсудим принятый в первом чтении Государственной Думой России новый законопроект «Об обязательном медицинском страховании».
В студии - профессор, доктор экономических наук, член правления Института современного развития Евгений Гонтмахер и президент Национальной медицинской палаты, директор «Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Леонид Рошаль.
И я хотел бы разобраться, что предлагается сейчас сделать, что изменить в системе здравоохранения, какая система предлагается Министерством здравоохранения и социального развития, к чему она ближе – к американской системе, скандинавской. И главное – что получит от этих изменений, которые могут произойти, пациент, больной, в общем, гражданин России.
Евгений Гонтмахер: Это, конечно, очень большой вопрос. Должен сказать, что официально этот законопроект внесен группой депутатов Государственной Думы от «Единой России», а Минздрав как бы тут ни при чем. Смешная ситуация (если бы она была смешной). Ведь законопроект был вывешен на сайте Минздрава 25 мая для обсуждения, все как положено. А через несколько дней вдруг группа депутатов внесла его в Государственную Думу, он с космической скоростью проскочил профильный комитет и вот 9 июля уже принят в первом чтении. То есть как такового обсуждения не было. Уже само по себе это нарушение процедур меня, как человека, который все-таки обращает внимание на процедуры, тем более, в таких сложных вопросах социальных, сильно настораживает. Это первое.
Второе. Что касается самого законопроекта. Парадокс заключается в том, что наша система здравоохранения, с моей точки зрения, нуждается, конечно, в значительной реформе. Много назрело проблем, которые не решались все эти годы. А здесь предлагается некий паллиатив. Кстати, даже сотрудники Минздрава говорят: «Это косметика, мы чуть-чуть поправили то, что есть». А я хочу добавить, что даже ухудшили. Что выдвигается на первый план? Я не буду говорить о моделях - это отдельный вопрос. Но какие предлагаются главные приманки для нас с вами, простых граждан Российской Федерации. Главная приманка: мы можем выбрать врача и страховую организацию. Казалось бы, выбор врача, я бы сказал, либеральную меру нам предлагают. Но на самом деле там есть маленькие приписочки: выбор врача с его согласия.
Михаил Соколов: То есть если я знаю, что есть господин Рошаль, я хочу лечиться или детей лечить (правда, не дай Бог) у Леонида Михайловича, а он мне говорит: «Вы мне как-то не нравитесь», - и что, вы меня не будете лечить?
Леонид Рошаль: Вообще-то, я лечу всех.
Михаил Соколов: То есть вы хороший врач?
Леонид Рошаль: Да. И желтых, и зеленых, и голубых, и фиолетовых. Для меня это не вопрос.
Евгений Гонтмахер: Тут даже вопрос не в Леониде Михайловиче, в том, что он делает. У него все-таки Центр, который занимается сложными вопросами, сложной ситуацией с детьми.
Возьмем обычную, районную поликлинику, где есть терапевты, есть врачи-специалисты – кардиологи, невропатологи и так далее. Допустим, в городе Энске 20 поликлиник, и сложилась такая молва, что кардиолог в такой-то поликлинике хороший. Кстати, не понятно, на каком основании. Кто-то сказал кому-то, но никаких официальных критериев - врач хороший или не хороший - нет, в этом законе не предусмотрено. Действительно, он, наверное, хороший. И к нему стал ломиться народ. Естественно, что у него есть нормативы обслуживания, потому что, допустим, он может принять 20 человек в день, а к нему записалось 200.
Михаил Соколов: 12 минут на человека.
Евгений Гонтмахер: Во-первых, если он всех примет, то, естественно, качество его обслуживания резко упадет. И если он добросовестный врач, он этого делать не будет. Во-вторых, появляется возможность, сами понимаете, звонки от главного врача, который ему звонит и говорит: «Слушай, Василий, это свой человек, его надо обязательно принять». Я уж не говорю о каких-то коррупционных делах. Хотя эти места там будут покупаться. А что будут делать якобы плохие врачи? Допустим, к этому кардиологу пошли, а к этому кардиологу люди перестали ходить, потому что якобы он плохо лечит. А он на что будет жить? У нас же принцип «деньги идут за пациентом». И что, ему увольняться?
Михаил Соколов: А он займется своим пиаром – реклама, слухи распустит.
Евгений Гонтмахер: Это к медицине уже не имеет никакого отношения. Кстати, к вопросу о кардиологах. У нас в Москве один кардиолог на четыре поликлиники городских. Так что получится еще меньшая доступность к квалифицированной медицинской помощи. Вроде бы, хорошо заявили, а что на самом деле... То есть это ухудшение. Я взял только один пункт, а там много пунктов, по которым можно говорить.
Леонид Рошаль: Вы почти перечислили основные тезисы моей статьи, которую я написал, в отношении выбора врача. Но сначала не об этом.
Я говорю это не только на Радио Свобода, я неоднократно подчеркиваю, что нам надо научиться не наступать на те же грабли. Я не понимаю ту спешку, которую устроили с этим законом, как я не понимал спешки со 122-ым, с монетизацией, с 94-ым законом, могу перечислять и дальше. Куда торопимся? Народ у нас неглупый в России, сказать кое-что может. Есть профессиональные организации различные, которые тоже могут высказать свое мнение. Могут быть разнополюсные мнения? Да. Одни будут говорить, что это отвратительный закон, а другой будет говорить, что хороший, представитель гражданского общества. И будет какой-то вектор, какая-то золотая середина. И я думаю, от этого государство только выиграет. А вот эта молниеносность принятия закона и еще тихий ход, когда непосредственно вносит закон наша руководящая партия и освобождает этот проект закона от необходимости посылать в соседние ведомства, например, в Министерство финансов, Минэкономразвития для того, чтобы они дали свое мнение, а напрямую, я думаю, этот путь и для будущего нехороший. Не надо дополнительные штрихи из-за скорости вносить такие, чтобы подумали, что ошибаются. Так делать не нужно. Еще раз повторяю, глупых людей ведь мало. Ну, можно кого-то чуть обмануть, но народ-то целиком не обманешь. Я думаю, что это порочная практика принципиально. И к этому ли закону относится, к другому ли, но нам торопиться не нужно. Нам нужно побольше восточной мудрости, если хотите, китайской мудрости надо побольше, когда суетиться особенно не надо, а постепенно делать и делать.
Евгений Гонтмахер: Кстати, второе чтение намечено на сентябрь. Вообще-то, есть определенный умысел. Сейчас же летние месяцы...
Михаил Соколов: С другой стороны, можно же подумать и подготовиться, и покритиковать, чем, собственно, вы и занимаетесь.
Евгений Гонтмахер: Этим мы, конечно, займемся, жертвуя своими отпусками. Но ведь рассчитано на то, что большинство экспертов, большинство людей, кто представляет медицинскую общественность, в отпусках. А вот в сентябре второе чтение прошло – и все.
Михаил Соколов: Мне кажется, какая-то реакция все-таки есть медицинской общественности.
Леонид Рошаль: Вот что интересно, я и в Интернете посмотрел, и так посмотрел, ведь я не прочитал ни одной статьи и не слышал ни одного выступления, кроме официальных выступлений депутатов Государственной Думы, где бы сказали, что этот закон стопроцентно хороший и его можно сегодня принимать. Этого нет. И я опять говорю про вектор. Ну, хотя бы 70% населения, ну, 51,2% населения сказали бы, что, да, это хорошо, это надо. Но я этого не вижу. И это настораживает, это нехорошо.
И я, может быть, не соглашусь с вами в отношении одного вопроса: деньги идут за пациентом. Я сторонник того, чтобы деньги шли за пациентом. И года два тому назад мы приняли на комиссии по здравоохранению Общественной палаты конкретно эту формулировку «деньги идут за пациентом». Я ее раньше не очень слышал, а может быть, она известна, но нам казалось, что это наше нововведение – деньги идут за пациентом. Я объясню, почему, с нашей точки зрения, это хорошо. Это право пациента лечиться там, где он хочет лечиться. У нас основное число населения – это бедное население, оно не может ни платить, ни доплачивать. И оно лечится в государственных учреждениях здравоохранения, где не должно, в соответствии с Конституцией, платить за лечение. У нас Конституция есть по этому поводу. А если ты идешь в частный сектор, ты должен платить большие деньги. Идея «деньги идут за пациентом» заключается в том, что человек может прийти и в частный сектор.
Михаил Соколов: С полисом обязательного обслуживания?
Леонид Рошаль: Да. С деньгами государственных тарифов. В частных тарифы больше. И вот этот «mortgage» между большими ценами он может доплачивать из своего кармана. Таким образом, мы увеличиваем сегмент, допустим, это будет не 20%, кто сможет получать помощь и в частных учреждениях. Ведь свобода выбора и сегодня есть, но свобода выбора есть между государственным и частным учреждением. Если у меня есть деньги, я себе нанимаю целую поликлинику, и все 20 врачей меня будут облизывать с ног до головы. А если денег нет, я иду в государственное учреждение.
Михаил Соколов: Есть, по-моему, и середина, когда человек обслуживается в государственной поликлинике, но доплачивает левым способом.
Леонид Рошаль: Я не люблю такие разговоры.
Михаил Соколов: Вы хотите сказать, что этого нет?
Леонид Рошаль: Подождите! Через институт, которым я руковожу, проходят 40 тысяч детей в год. Найдите, пожалуйста, маму или папу, которые бы за лечение заплатили копейку, я вам скажу спасибо большое. И не только в этом. Не надо все чернить, не надо думать, что везде так. То, что мздоимство есть, что в руки пациента смотрят иногда и не делают манипуляцию, операцию или лечение, пока не заплатят, - дело уже судебных органов наказывать за это. Но говорить, что почти 100% медиков только и смотрят...
Вообще медикам очень много пеняют, но отношение государства к медикам неудовлетворительное. 3,7% внутреннего валового продукта, который выделяется на здравоохранение, - это в 2 раза меньше того, что нужно выделять при хорошем использовании, это нижняя граница - 6% - в развитых государствах. В Высшую школу экономики приезжали немцы, руководители страховых компаний, и рассказывали нам, как надо строить здравоохранение. А в конце я у них спросил: «Скажите, пожалуйста, если бы у вас на здравоохранение выделялось бы 3,7%, что было бы с вашим здравоохранением?». «Оно бы умерло», - ответили. А мы еще живем.
Михаил Соколов: Но у них немножко другая система выделения денег, правда? Есть же кассы, и человек платит...
Евгений Гонтмахер: В Германии работает система обязательного страхования медицинского.
Леонид Рошаль: 14%: 7% платит работник, 7% - работодатель.
Евгений Гонтмахер: Но у них нет фондов обязательного медицинского страхования. У них есть больничные кассы, которые человек может выбрать. Но взносы достаточно большие. У нас-то со следующего года будет платиться только 5,1%.
Михаил Соколов: Но это платит работодатель.
Евгений Гонтмахер: Надо ставить вопрос в России: пусть еще и работник что-то доплачивает.
Михаил Соколов: А почему работник не может доплачивать, например, 1% к этим 5? Он будет ответственнее относиться к своему здоровью.
Евгений Гонтмахер: Россия – не Германия. Во-первых, давайте вспомним, что в Германии традиции страхования идут еще со времен Бисмарка. Германия – родина социального страхования. Второе. Заработная плата в Германии, с которой работники платят взносы, она в 2-3 раза превышает среднюю зарплату у нас. И даже не это главное. Она более равномерно распределена между работниками. Там нет таких колоссальных разрывов. У нас есть люди, которые получают зарплату 100-200 тысяч рублей, и они могут спокойно платить... Кстати, сейчас они платят дополнительное медицинское страхование (ДМС). Но у нас большая часть работников получает маленькую зарплату – 10-15 тысяч. Вот в чем проблема! Проблема в том, что ты с них этот взнос особо не возьмешь, даже если ты его введешь.
Михаил Соколов: А если он будет символическим?
Леонид Рошаль: А вы знаете, сколько получает доктор в муниципальной больнице, в центральной районной больнице?
Евгений Гонтмахер: Молодой доктор получает...
Леонид Рошаль: Нет, не молодой, а заведующий отделением с опытом 35 лет. 8 тысяч со всеми доплатами. Пожалуйста, ты от семьи отрывайся, 20 дежурств давай, в семье не появляйся – и на 15 тысяч ты наберешь. Любой государственный служащий приходит на работу в 9, а уходит в 5, получает деньги и на эти деньги живет. А врач на ту зарплату, которая ему выписана, жить не может.
Евгений Гонтмахер: Согласен. Леонид Михайлович привел в пример врача, который тоже, по идее, должен платить, если он в системе обязательного медицинского страхования. А с каких денег он будет платить даже этот символический взнос?..
Михаил Соколов: Между прочим, руководители нынешнего здравоохранения сообщили, что зарплата средняя вот-вот будет 25 тысяч в месяц благодаря реформам, которые они предлагают. Это посчитано?
Леонид Рошаль: Эти реформы, которые предлагают, никакого отношения к зарплате не имеют. Это совсем другой вопрос. Из выделенных 400 триллионов...
Евгений Гонтмахер: Миллиардов. Леонид Михайлович, у нас федеральный бюджет, расходная часть – 9 триллионов.
Леонид Рошаль: И из 9-ти надо 4 отдать на здравоохранение. Шутка.
Евгений Гонтмахер: Ну, шутка, в которой доля истины есть.
Леонид Рошаль: Но я хотел бы вернуться к закону. Что меня серьезно беспокоит в этом законе, когда мы говорим о выборе врача. Это разрушение основ территориального принципа российского здравоохранения. Ведь центральной фигурой здравоохранения советского является участковый доктор, к нему должны стекаться все данные, где бы больной ни находился. Если свободный выбор доктора в поликлинике, то к какому-то доктору будет запись большая, и он не сможет обслужить, значит, начнется или халтура, или бюджетное взаимодействие друг с другом - «деньги плати», а к другим докторам больные не идут.
Я сторонник другого пути. Я сторонник повышения уровня знаний всех врачей в поликлинике. У нас никудышная система последипломного образования. У нас нет постоянного последипломного образования профессионального. И вот именно этим вопросом, как и другим – защита интересов врачей и пациентов, будет заниматься Национальная медицинская палата - введение саморегулирования профессиональной деятельности. Почему в Германии или в Америке меньше плохих врачей? Потому что там профессиональная организация, а не министерство, занимается профессиональным образованием.
Михаил Соколов: А может быть потому, что там больше частной практики, поэтому будешь плохо лечить – потеряешь пациентов?
Леонид Рошаль: Да что вы! Кстати, они сейчас все больше и больше в нашу сторону идут.
Дальше. Да, это труд. Например, человек приписан к конкретной поликлинике, а он переехал на другое место жительства. И что, из старой поликлиники доктор должен ехать этого больного смотреть? Или в другой город человек переехал. Конечно, он имеет право в соседнюю поликлинику принести документы, встать на учет и лечиться. Но вот этот хаос, который может возникнуть внутри, я думаю, это нехороший хаос.
Михаил Соколов: А что, нельзя никак отрегулировать?
Леонид Рошаль: А я не видел в этом законе, как это будет отрегулировано. И много раз говорили, что законы вносятся с подзаконными актами. Вот покажите, как вы будете регулировать. Но куда торопиться?
Михаил Соколов: Может быть, там политический момент? Сейчас успеть, а потом будет еще полтора года до выборов.
Евгений Гонтмахер: Там должна быть процедура того, что такое согласие врача обслуживать и несогласие, в каких случаях он обязан или не обязан, и если пациенту отказали, что он должен делать, и так далее. Это регламенты, которые должны быть расписаны полностью. Как по страховой компании. Там написано, что мы можем выбрать страховую компанию, но в рамках Территориальной программы медицинского страхования. То есть я компанию страховую из другого региона выбрать не могу.
Михаил Соколов: А кто все-таки, на ваш взгляд, заинтересован в принятии этого закона? Может быть, страховые компании проталкивают то, что им нужно, выгодно?
Евгений Гонтмахер: Страховые компании заявили категорический протест против принятия этого закона. Леонид Михайлович говорил о медицинской общественности, которая им недовольна. Но заявление очень жесткое успели сделать Российский союз промышленников и предпринимателей и Союз страховщиков. Почему? Я не хочу играть на их стороне. Это проблемы бизнеса. Но там те небольшие ростки, теоретически заложенные в страхование, вообще уничтожаются. Страховые компании, по новому законопроекту, вообще превращаются еще более в передаточное звено. Все функции страховщика переходят к Фонду обязательного медицинского страхования.
Михаил Соколов: А они контролировать могут?
Евгений Гонтмахер: В очень небольших пределах. Причем на них ложится самая невыгодная для них работа. Допустим, человек недоволен, как его вылечили, и это даже не Фонд медицинского страхования должен делать, а как раз страховые компании должны нанимать специального врача, якобы независимого... Хотя там написано, что он должен работать в системе здравоохранения. Получается, что корпоративная солидарность там может проявиться только так, потому что не всегда врачи начинают друг друга критиковать. Часто может быть так, что они будут покрывать друг друга.
Леонид Рошаль: Но почему же так получается? Независимая профессиональная экспертиза – у нас ее фактически нет, но мы уже начали ее создавать. Но за рубежом она же работает, и работает хорошо. 80% всех жалоб не доходит до суда.
Евгений Гонтмахер: В чем порок этого закона еще один и принципиальный? Ты сначала создай инфраструктуру для новой системы здравоохранения. А какую? Вот независимая экспертиза – саморегулируемая организация, чтобы они встали на ноги и могли взять на себя многие функции. Информатизация. Нам же в законе говорят, что у нас будет новый полис, который будет действовать на всей территории Российской Федерации. Но ты сначала сделай, как в Пенсионном фонде, персонифицированный учет. Ты попал в другой регион, ты пришел к врачу. Ты живешь в Москве, а попал, условно, в Петербурге в какую-то ситуацию. Сейчас получается, что ты приходишь в Петербурге, даже если врач тебя принимает, он же о тебе ничего не знает – ты же с собой не таскаешь бумажную историю болезни 100-страничную.
Михаил Соколов: Вы хотите сказать, что нужна централизованная...
Евгений Гонтмахер: Электронные истории болезни, когда врач берет карточку, вводит свой код - и ему тут же высвечивается история болезни этого человека.
Михаил Соколов: Я это видел в ветеринарной лечебнице недавно. А вот в больницах и поликлиниках этого нет. Потому что собак лечат за деньги, а людей лечат через Фонд ОМС.
Леонид Рошаль: Я понимаю, куда вы все время клоните. Но я с вами не согласен.
Евгений Гонтмахер: Сначала нужно создать какие-то базовые вещи, а уже на этой базе давайте думать...
Михаил Соколов: А мне кажется, что человек должен платить за свое здоровье из своего кармана – тогда он будет заботиться о своем здоровье. А если у нас есть категории граждан, которые слабо защищенные, бедные и так далее, нужно выделить их в специальный блок – инвалиды, пенсионеры, еще кто-то – и их лечить через систему ОМС. Или из бюджета.
Леонид Рошаль: А сейчас так и делается. Кто имеет деньги...
Михаил Соколов: Ну, не все.
Леонид Рошаль: Значит, не хочет.
Михаил Соколов: Те, кто имеет деньги, они их умеют считать.
Леонид Рошаль: Но то, что он себе врача выберет за деньги, то, что он получит дополнительный сервис, - 90%. Сегодня то, что вы говорите, уже есть. А кто денег не имеет, он имеет то, что он имеет.
И я хочу сказать еще об одном подводном, неясном для меня вопросе, связанном с этим законом. Я вообще работаю в системе ОМС. Мне бы сейчас тариф побольше, увеличить тарифы в 2 раза – и я бы тогда зарплату увеличил, и медикаменты получше, и с питанием... Но вот приходят страховые компании проверять. Я не против этого. Правда, им надо еще вырасти. Потому что когда приходит не очень подготовленный человек, сажает напротив профессора и начинает ему рассказывать, что он не так лечил, это получается смешно. Конечно, профессиональный уровень тех страховщиков компаний медицинских, которые приходят, должен быть высоким.
Михаил Соколов: Наверное, учить надо.
Леонид Рошаль: Но даже дано право и прописано каким-то образом с лечебных учреждений получать деньги, если они находят какие-то недостатки, и чем больше найдут, тем больше получат. Значит, их задача заключается в том, чтобы побольше найти недостатков. И будут возникать, конечно, конфликты. А если конфликты будут возникать, нужно, вероятно, распространять санкт-петербургский опыт. Я недавно о нем услышал, он только начался, когда медицинские учреждения судятся со страховыми компаниями. Допустим, на лечение больного потрачено 10 тысяч, а страховая компания платит 2 тысячи. Судятся и выигрывают. То есть пути разрешения финансовых споров есть. Но вот четко прописанное положение о том, что чем больше страховые компании сэкономят, тем больше получат... А вас это волнует?
Евгений Гонтмахер: Меня это волнует. Но есть еще один конфликт интересов в этом проекте закона. Там ничего не написано про профилактическую медицину. Там получается схема такая, что система здравоохранения этим законом будет заинтересована в возможно большом количестве больных.
Михаил Соколов: То есть больше больных – больше денег.
Евгений Гонтмахер: Конечно. И лучше бы не в поликлинику, а сразу в больницу.
Михаил Соколов: И еще один парадокс есть. По нашим нынешним нормам человек не может болеть меньше какого-то норматива. То есть страховая компания не стимулирует, чтобы быстро лечили. Есть такое?
Леонид Рошаль: Такого нет.
Евгений Гонтмахер: Как раз парадокс заключается в том, и это один из недостатков закона, что его примут в первом чтении (я надеюсь, что этого все-таки не сделают) без утвержденных стандартов, обязательных на всей территории страны. Которые в себя включают и все процедуры, и главное – их стоимость. Включают и расход на коммунальное хозяйство, на воду, на электричество, на заработную плату медицинских работников и так далее. Ну, тогда понятно. Вот человека пролечили, поставили диагноз, по стандарту пять дней делают процедуры, потом фиксируют, что человек выздоровел. За пролеченный случай Фонд медицинского страхования и страховая компания перечисляют этому медицинскому учреждению определенные деньги. Ну, понятно, зарплата может быть с районным коэффициентом, стоимость воды и электричества отличается, но, в принципе, одинаковые на всей территории страны. А что сейчас получается? Если вы сейчас заболеете в Кургане и в Москве, вас при одном и том же диагнозе будут по-разному лечить. Потому что, допустим, в Москве есть деньги, в программе ОМС московской, городской, а в Курганской области, где денег нет в программе ОМС, вас лечить будут по-другому.
Михаил Соколов: Но в Москве платят, и в муниципальных больницах чуть ли не вдвое больше, чем в федеральных. Есть дополнительное финансирование. Региональная несправедливость существует.
Леонид Рошаль: Можно эту региональную несправедливость решать двумя путями. Первое: собрать все регионы, которые не дотационные, которые отчисляют, где предприятия работают, где получают больше в ОМС, чем в тех регионах, где мало денег отчисляется в ОМС, собрать излишек этих денег у так называемых богатых регионов и отдать бедным. Коммунисты так делали: у богатых забрать и бедным отдать. Я думаю, что в этом плане мы, конечно, резко ухудшим то здравоохранение, которое есть в тех регионах, где оно работает нормально. Я думаю, что это прерогатива государства – не за счет перераспределения средств ОМС, а за счет государственных средств бюджета добавить тем регионам, которые не добивают. И мы об этом говорим все время.
Евгений Гонтмахер: Где не хватает на эти стандарты.
Леонид Рошаль: Тем более, вот эти 400 миллиардов не идут непосредственно на заработную плату, они не увеличивают оплату нашей работы, а они идут совсем по другому пути. И здесь два подводных камня я вижу, и об этом тоже надо говорить. Мы проходили ОМС, когда оно создавалось, как только пошли новые деньги, а ОМС – это внебюджетные деньги, так бюджет ровно настолько убрал деньги из бюджета. Вот если нам 400 миллиардов дадут, а из бюджета их заберут, мы ничего не получим. Должны быть гарантии государства, что и бюджет будет сохранен в этом плане. И даже он наращиваться должен, я так считаю. Я не экономист, но...
Михаил Соколов: Это естественная логика.
Дмитрий Смирнов из Петрозаводска, врач. Я попросил его послушать нашу дискуссию. Дмитрий, каковы ваши впечатления сейчас?
Слушатель: Спасибо за приглашение, я очень рад принять участие в вашей дискуссии. Конечно, хочу присутствующим докторам в студии выразить благодарность за то, что эта тема обсуждается. Но я, наверное, внесу еще более грустные нотки в вашу беседу. Смею вас уверить, что на самом деле районная медицина, на мой взгляд, на сегодняшний день, которая составляет основу здравоохранения, абсолютно умирает. Она как черепаха, которая умирает незаметно, потому что она очень долго живет, у нее очень медленно процессы протекают. Она становится с каждым годом все хуже и хуже. Отношение к предстоящей реформе среди медиков, с которыми я общаюсь довольно тесно, почти круглосуточно, оно одно, и его можно сформулировать крылатой в нашей стране фразой: хотели как лучше, а получилось как всегда. И никто из врачей практикующих, из медиков не ждет ничего хорошего от предстоящей реформы.
И мне хочется озвучить идею, ведь основная цель предстоящей реформы, которая ставится государством, заключается в том, чтобы улучшить медицинскую помощь нашему населению. То есть чтобы медики стали лучше лечить людей. А кто будет лечить, кому предстоит этим заниматься? Ведь действительно с каждым годом квалифицированных, хороших медиков, врачей и медсестер в здравоохранении, по крайней мере у нас, как и в большинстве регионов, я думаю, их становится все меньше и меньше. Меньше становится действительно талантливых людей на местах. Я не беру столичные клиники, институты и вузы. А вот на местах, в районных больницах, в больницах «скорой помощи» талантливых врачей и медсестер становится с каждым годом все меньше. Талантливый человек должен не только из любви к искусству все-таки работать и выполнять свое дело, но должен, наверное, все-таки иметь право заниматься своим делом и не думать о том, что он будет завтра есть, во что он будет одевать своих детей и так далее. А заработная плата медсестры у нас на Севере, со всеми нашими процентами, допустим, составляет порядка 7-8 тысяч, заработная плата врача, опять же с северными процентами, ну, начинающего, молодого врача, она укладывается в 10. Как на эти деньги жить и как при этом думать о чем-то высоком – о здоровье людей...
Леонид Рошаль: Спасибо большое. Ваша позиция абсолютно ясна. Вы трезво мыслите. Я только попрошу, чтобы ваш телефон записали, я хочу с вами связаться.
Сейчас самый большой вопрос – найти в России активных, болеющих, не боящихся говорить медицинских работников для того, чтобы был костяк. Не злобных, а знающих, предлагающих хорошие идеи, чтобы в этой рутине не утонуть.
Я был в Свердловской области недавно. Есть город небольшой, 11 участков, на каждом участке – почти по 1,5 тысячи. Работает один доктор и 10 фельдшеров. У нас центральный вопрос – кадровый вопрос. И как закон об ОМС будет стимулировать это, я не знаю, и зарплату тоже.
Михаил Соколов: И учтите, сколько молодых людей будет уезжать из страны. Сейчас дефицит врачей в Восточной Европе.
Леонид Рошаль: Вы идеи не подбрасывайте, пожалуйста, не надо. Нам и в России есть где работать.
Зарплату мы платим из ОМС. Когда мы получаем ОМС, я получаю за пролеченных больных. Я 100 детей пролечил – я получу за 100, а тысячу – за тысячу. Платят деньги по 18 разрядам. Я считаю, что это лучшая система форма оплаты труда, чем старая была. Но вот этот «mortgage», который мы зарабатываем, мы делим среди коллектива, и он небольшой. Это никакие не надбавки. Есть комиссия в институте, которая распределяет эти деньги. И чем больше денег мы заработаем, тем лучше. Но ОМС сейчас покрывает до 40-50% только всех потребностей. Поэтому с таким финансированием ОМС нам сложно будет выполнять гарантии оказания помощи.
Михаил Соколов: Поднимут же тариф, значит, будут поступления больше.
Леонид Рошаль: А где написано, что поднимутся тарифы?
Евгений Гонтмахер: Тарифы поднимаются по закону.
Михаил Соколов: 5,1.
Евгений Гонтмахер: Но дело немножко в другом. Вы правильно говорите по поводу количества денег. По-моему, с 2015 года там предлагается (может быть, даже раньше) включить высокотехнологическую помощь в систему ОМС. А где взять деньги? Высокотехнологическая помощь, Леонид Михайлович, вы же ей занимаетесь, она очень дорогая. Откуда система ОМС, даже при тарифе 5,1... Кстати, вот эти плюс 2% уйдут в этот фонд, о котором вы говорите.
Михаил Соколов: Меня больше взволновало сообщение, что «скорую помощь» хотят в ОМС включить. Это очень странно выглядит.
Евгений Гонтмахер: «Скорая помощь» - это вообще ситуация, которая позволяет... Помните, когда-то были фильмы про ужасы буржуазного Запада, прежде всего Америки? Когда человека привозят в больницу в тяжелом состоянии, у него спрашивают некие врачи: «А у тебя есть страховка?» - «Нет» - «Езжай обратно». Так вот здесь то же самое. Человек упал на улице, у него не оказалось страховки с собой, полиса, и что? Я понимаю, что врачи у нас выполняют свой долг, они добросовестные...
Леонид Рошаль: Я не люблю американскую медицину, я ее достаточно хорошо знаю, но, вместе с тем, я знаю, что в Америке нет страховки, но футболят. Были случаи, когда умирали люди с перитонитом при переезде из одной больницы в другую. Но я не знаю ни одного человека, которому, в конце концов, в Америке не оказали бы помощь.
Евгений Гонтмахер: Я же сказал о западных пропагандистских фильмах. На самом деле в Америке существуют два больших фонда – «Medicare» и «Medicaid», которые рассчитаны на бедных и на пенсионеров, которые за счет бюджета впрямую позволяют им иметь хотя бы минимальные объемы медицинской помощи.
Михаил Соколов: Может быть, в России нужно то же самое? Не лицемерить, а ввести такие фонды.
Евгений Гонтмахер: Я лично считаю, что нечего думать. Медицинское страхование – это удел людей богатых. Вот у нас 20%, я считаю, людей, которые могут реально в этом поучаствовать, исходя из того, что у них есть какая-то зарплата, более-менее приличная. Для остальных это должны быть бюджетные расходы, и для бедных, и для пенсионеров, и для семей с детьми, и так далее, которые оплачивают все... Кстати, по принципу «деньги идут за пациентом», и я только за этот принцип. Просто по-умному его надо делать. Которые оплачивают все их расходы в этой сфере. И здесь реально должно быть равенство людей перед законом, перед Конституцией, уж если на то пошло, чего у нас сейчас нет.
Леонид Рошаль: И еще вопросы, связанные с этим законом. Мы ничего не говорим о военнослужащих, которых нет, и членов их семей, о детях, находящихся под опекой государства, например. Мы ничего не говорим про инфекционные значимые болезни – ВИЧ, туберкулез и так далее, хоть они и по федеральной программе. То есть здесь должен быть комплекс. И почему мы должны эти вопросы задавать через Радио Свобода?
Михаил Соколов: Через телевидение задайте. Вас что, не пустят?
Леонид Рошаль: Нет. Но если бы было нормальное обсуждение, то тех, кто разрабатывал вопросы, будет 100, можно сгруппировать – 20-30, и спокойно объяснили бы народу: «Вот это мы делаем, потому что мы послушали. Мы были неправы, мы голосуем «за». А вот здесь вы правы». Вот такого конструктивного диалога...
Михаил Соколов: Это вы политический вопрос ставите о том, что в России нет парламента, где обычно это делается в других странах.
Леонид Рошаль: Нет, извините, в парламентах разных стран делается все по-разному. Все одинаковые.
Михаил Соколов: Не согласен. Нигде не говорили, что это не место для дискуссий.
Николай Михайлович из Москвы, здравствуйте.
Слушатель: «Зри в корень», - Козьма Прутков. Очень уважаю Рошаля, и вся страна его уважает, его авторитет непререкаем. Гонтмахер когда-то сказал, что прожиточный минимум складывался из потребительской корзины, а она была ужата до размеров идеологического уровня, и это было записано.
Михаил Соколов: Заур из Москвы, здравствуйте.
Слушатель: Добрый вечер. Надо добиться надо того, чтобы в Конституции было записано: в мирное время бюджет на здравоохранение не может быть меньше военных расходов. И все проблемы решатся.
Михаил Соколов: Это надо предложить какой-нибудь партии включить в программу.
Леонид Рошаль: По-моему, сейчас говорят, что бюджет на военные расходы меньше, чем на здравоохранение.
Евгений Гонтмахер: Нет, не меньше. К сожалению, в федеральном бюджете расходы на оборону занимают больше места, чем на здравоохранение.
Леонид Рошаль: Может быть, рассчитывается на то, что регионы добавляют?
Евгений Гонтмахер: Да, правильно. Потому что здравоохранение финансируется еще и из региональных бюджетов, из муниципальных бюджетов. Там действительно по совокупности получается больше. Но в федеральном бюджете расходы на оборону, конечно, больше.
Михаил Соколов: Но вы не расстраивайтесь, есть еще МВД, на которое тратится побольше, чем на оборону.
Евгений Гонтмахер: А я предположу в виде шутки. Если мы все-таки примем решение меньше тратить на оборону рано или поздно, так что, меньше тратить на здравоохранение? Я думаю, что это неправильно. Надо все-таки на здравоохранение тратить независимо от того, сколько мы тратим на оборону.
Михаил Соколов: Метафора была у слушателя.
Евгений Гонтмахер: Это уже как бы акт отчаяния.
Михаил Соколов: Александр из Казани, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Это все паллиативные меры, кардинально вопрос все равно не решается. Я сам врач, и я вижу, что большинство врачей живут не на зарплату, а на взятки, какие-то подношения.
Леонид Рошаль: А как вам кажется, вот эти подношения, врачи их выпрашивают? Вот я сам лежал в больнице московской, и есть люди разные. Я месяц лежал – тяжелая была травма. И я думал, что я подарю санитарочке, медицинской сестре, врачу, заведующему.
Михаил Соколов: Леонид Михайлович, никогда не сомневайтесь – рубль дарите.
Леонид Рошаль: По вашему мнению, большая часть этих подношений – это благодарность? Мне рассказывали случай. В Московской области в одном из отделений женщине сказали: «Удаляем желчный пузырь обычным способом бесплатно. А лапароскопия – плати деньги».
Михаил Соколов: Это вымогательство.
Леонид Рошаль: Она заплатила деньги и думала, что он теперь запомнит ее на всю жизнь. А потом у нее что-то случилось, она пришла, стоит в коридоре, а врач бегает туда-сюда, он даже ее не помнит. Она могла и не давать деньги.
Слушатель: Я могу сказать, что и больные хотят поблагодарить. Но я знаю очень много случаев, когда идет просто вымогательство со стороны врачей.
Леонид Рошаль: А вы какой специальности доктор?
Слушатель: Я врач-лаборант. Меня это не касается, слава Богу, ни с той, ни с другой стороны. Но все это на глазах. Бывает, что берут дополнительные деньги, но...
Леонид Рошаль: Вот у нас все в общем говорят.
Михаил Соколов: Что касается системы, я могу точно сказать, что нынешняя российская система предполагает совмещение частной практики со службой в государственном учреждении, по-другому не получается.
Евгений Гонтмахер: Есть данные обследований о совокупных расходах на здравоохранение – бюджетах, ОМС и так далее. Если взять за 100% все расходы на здравоохранение, половина идет по линии ОМС и бюджета, половина идет за деньги. Из этой половины за деньги – половина идет официально через кассу, половина идет, извините, неформальным образом. Есть оценки, они, может быть, не очень правильные...
Михаил Соколов: Так, может быть, надо идти по пути легализации этой системы, выводить ее из тени?
Евгений Гонтмахер: Для богатых, для тех, кто может платить...
Михаил Соколов: А может быть, постепенно для всех, уменьшая уязвимые категории?
Евгений Гонтмахер: Правильно, только тогда, когда подавляющее большинство нашего населения сможет реально за это платить, честно и официально, тогда – да. А пока, я думаю, нам до этого далековато. Пока это расслоение и ухудшение качества помощи.
Леонид Рошаль: Здесь еще надо поговорить о взаимоотношениях ОМС и ДМС (добровольное медицинское страхование).
Михаил Соколов: К сожалению, наше время истекает, уже об этом мы поговорить не сможем. Тем не менее, мне кажется, что основные моменты мы все-таки отметили.
