Ирина Лагунина: Сегодня в научной рубрике нашей программы мы завершаем разговор о неэффективных профилактических мерах в медицине. Еще одним примером неразумной траты средств - теперь уже региональных - вице-президент Общества доказательной медицины, доктор медицинских наук Василий Власов называет создание кабинетов здоровья с использованием дорогой диагностической аппаратуры. Когда многие больницы в небольших городах России ютятся в старых зданиях даже без элементарных удобств, а аппаратуру некому обслуживать и чинить, создание центров профилактики, по мнению эксперта, оборачивается лишними хлопотами для врачей и больных. А сами кабинеты здоровья превращаются в склад мертвой техники. Хотя в то же самое время за меньшие средства можно решить целый ряд срочных проблем. Например, оказать помощь тем, кто страдает от сильных болей и не получает медицинской помощи. С Василием Власовым беседует Ольга Орлова.
Ольга Орлова: Василий, итак мы продолжаем говорить о том, насколько обоснованны меры по профилактике здоровья, которые предлагает Министерство социального развития и здравоохранения.
Василий Власов: Я уже привел ряд примеров о том, что наши программы профилактические сплошь и рядом являются не научно обоснованными. Скрининг на рак яичников, скрининг на рак простаты, пресловутая оценка на репродуктивные функции у подростков – это не исчерпанный перечень. В действительности есть еще потрясающая инициатива создания в поликлиниках центров профилактики.
Ольга Орлова: Совершенно верно. И надо сказать, что обсуждается какую они пользу могут принести так называемые "кабинеты здоровья".
Василий Власов: Довольно очевидно, что никакой пользы они принести не могут, кроме вреда. Вред этот прежде всего будет заключаться в том, что будут потрачены большие ресурсы. Причем они хитрым образом будут потрачены. Они будут потрачены не столько из федерального бюджета, сколько из бюджетов регионов. Из федерального бюджета забрасывается морковка, которая будет выдана только в том случае, если регионы будут сами тратить деньги. А между тем здравоохранение в регионах настолько сильно бедное, что по-прежнему у нас больные вынуждены покупать лекарства и даже так называемые гостиничные услуги тоже себе сами обеспечивать, потому что больницы бедны. И чем дальше от Московской кольцевой дороги и чем дальше от областного центра, тем беднее. Эти ограниченные средства будут отсасываться в эти самые профилактические кабинеты.
Для жителей больших городов, которые ходят в большие поликлиники, в основном построенные в течение последних 40 лет, может показаться, всегда в поликлинике найдутся помещения для центров здоровья, но это далеко не так в маленьких городах и это далеко не так на селе. У меня есть коллекция фотографий медицинских учреждений на территории нашей страны. Поверьте мне, в Москве с трудом можно найти такие сараи, в которых у нас ютятся в провинции медицинские организации. Это тоже было большой тайной Советского Союза, тайна, которая была раскрыта при министре Чазове, дай бог академику Чазову здоровья. Тогда выяснилось, что у нас большая часть медицинских организаций ютятся в зданиях, где нет центрального отопления, нет горячего водоснабжения. Чуть ли не каждая третья медицинская организация использует туалеты, находящиеся во дворе. То есть ситуация продолжает сохраняться очень печальной.
Недавние проверки Росздравнадзора показали, что вот это вспрыскивание денег в ходе национального проекта "Здоровье", они привели к тому, что по организациям закупили некоторое количество этой техники, немалое количество техники, но она не эксплуатируется. Потому что некому и нечем, расходные материалы надо покупать, они дорогие, техника импортная. Оснащение, которое предполагается в этих кабинетах, оно, кстати, было удивительным образом объявлено Минздравом еще до того, как были проведены тендеры, причем прямо с названиями аппаратов.
Ольга Орлова: То есть вы хотите сказать, что не было еще конкурса, а уже было известно, что будут закупать?
Василий Власов: Названия аппаратов необязательно были в кавычках, но по их описанию было совершенно очевидно, что это будет.
Ольга Орлова: Это какая-то классическая схема, связанная с 94 законом о госзакупках, которая таким образом всегда реализуется.
Василий Власов: Конечно, да. Компьютерный комплекс, который позволяет оценить резервы и так далее. Все эти слова проанализировали.
Ольга Орлова: Выясняется, что такой компьютерный комплекс может быть только один и только у этой фирмы, и больше ни у кого.
Василий Власов: Да. Сами по себе эти компьютерные комплексы представляют собой довольно дорогое убожество с методической точки зрения, они никак не совпадают с научной профилактикой в международном понимании этого слова. Международная нормальная медицинская наука и не ночевала рядом со всеми этими средствами. Впрочем, там есть два или три прибора, использование которых научно обоснованно. Это весы для младенцев и пикфлометр, прибор, которым измеряют скорость выдыхаемого воздуха. Они везде есть. Более того, подобного рода приборы существуют в практике нашей отечественной медицины, по крайней мере, последние 70 лет. А остальное – ноутбуки, в которых якобы есть дорогое программное обеспечение, что на выставке было видно, железо 3 тысячи долларов, а на 30 тысяч программное обеспечение. Это программное обеспечение позволяет посчитать индекс массы тела, разделив массу тела на квадрат роста. Вот такие смешные вещи. С методической точки зрения там очень много не выдерживает никакой критики. Но никакая критика и не принимается.
К сожалению, нас, специалистов по оценке здоровья, никто к этому даже не привлекал. Почему-то считается, что с помощью таких причудливых мер можно снизить потребление табака и алкоголя. Хотя вообще-то потребление табака и алкоголя эффективнее всего организационными и ценовыми методами снижается. Например, если алкоголь не продавать после 7 вечера, то резко снижается число людей, отравившихся алкоголем. Понятно - почему. Потому что они два раза сбегали, а третий раз они не успеют сбегать за водкой и не добавят, и не отравятся, и не умрут. Это очень эффективная мера. Другая эффективная мера – повышение цен. Повышение цен через акцизы. Вы знаете, что у нас акцизы повысили на 2010 год очень незначительно, хотя вся медицинская общественность требовала этого. Более того, повысили на пиво больше, чем на водку. А у нас и так алкоголь, пиво, пьющие люди хотят алкоголь получить, так вот алкоголь в пиве всегда дорогой был в нашей стране по сравнению с Европой. И поэтому люди, которые хотели бы немножко развеселиться, захмелеть, они у нас предпочитали водку, что плохо. Теперь изменение акцизов приводит к тому, что люди еще больше будут предпочитать водку. Если такая морозная зима, то можно представить катастрофические последствия этой борьбы с пьянством и алкоголизмом.
К сожалению, эти кабинеты нам в решении проблем никак не помогут. Остается только жалеть врачей, которые вынуждены будут тратить свое время для того, чтобы заполнить определенное количество бумажек. Врачи, они нормальные люди, по земле ходят, понимают в основном бессмысленность этих процедур, они как-то эти бумажки будут заполнять, получать свои 30 сребреников за имитацию этой деятельности, за которую будут отчитываться. Причем все это известно, это все проходили, это все равно национальная имитация. Во имя чего? Трудно сказать.
Ольга Орлова: Правильно ли я вас в конечном итоге понимаю, что вместо того, чтобы потратить заявленные средства огромные, около 5 миллиардов рублей, на диспансеризацию и так называемую профилактику заболеваний, что имело бы смысл вкладывать эти деньги на развитие практической медицины?
Василий Власов: Конечно. Подчеркиваю, что у нас реформа здравоохранения осталась не проведенной. У нас говорили о реформе в середине 90 годов, потом перестали говорить о реформе, стали говорить о повышении структурной эффективности, модернизации, еще был какой-то термин, один на другой заменяли. Движения никакого не было. В один момент употребление слова "реформа здравоохранения" даже стало запретным. Вы можете посканировать интернет и убедиться, что в последнее время никто не говорит вообще о реформе здравоохранения.
Ольга Орлова: А нацпроект "Здоровье"?
Василий Власов: Это никакая не реформа. Нацпроект "Здоровье" типично вертикальный проект, сама терминология "проект" отражает построение чего-то отдельного рядом с существующей системой. Надо сказать, что проектные меры не являются чем-то, что появилось у нас внезапно - это освоенная технология. У этой освоенной технологии есть масса достоинств и ряд недостатков. Достоинство - это то, что удается целенаправленно прилагать усилия для решения некоторых проблем, беда заключается в том, что при этом система остается неизмененной, неулучшенной. Более того, эта система может страдать. В Африке было показано до катастрофических размеров, там приходили международные организации, которые создавали свои проекты, в эти проекты уходили врачи, потому что там платили деньги получше, национальная система здравоохранения разрушалась, потому что оказывалось, что единственный врач, который был в каком-то районе, он уходил работать в международный проект. Эта ситуация в известном смысле наблюдается и сейчас.
Этот национальный проект настолько вертикален, настолько чужой для системы здравоохранения, что там изначально заложена такая штука. Для поддержки первичного звена здравоохранения было объявлено, что увеличена зарплата у участковых врачей и семейных врачей, которые работают в первичке. В действительности это не совсем так, это не зарплата. Им платят дополнительные деньги по годовому соглашению.
Ольга Орлова: То есть это просто временные выплаты.
Василий Власов: Да, временные выплаты, они так называются – дополнительные выплаты. Что интересно, когда их сначала ввели, оказалось, что эти выплаты прекращаются, если человек поехал учиться, например, если человек пошел в отпуск, эти выплаты останавливаются. Эти выплаты, естественно, не влияют на размер пенсии у работников, их можно в любой момент прекратить. То есть я предполагал, что если будет кризис развиваться сурово, то одна из мер, что на 2010 год врачам в первичке могут не предложить эти контракты. Типичный пример того, что как бы хорошее дело, но оно сделано не системно, это не реформа здравоохранения, а это такой вертикальный проект.
Кстати, не все знают, что никакого национального проекта "Здоровье" в виде отдельного документа, в котором фигурируют цели, задачи, планы, ответственные, мероприятия, сроки начала, сроки окончания, никакого такого документа нет. Можете проверить. "Есть у революции начало, нет у революции конца" - вот так и у проекта "Здоровье". Деньги потрачены огромные, остается только сожалеть, что они потрачены неэффективно. И самые главные системные проблемы нашего здравоохранения, они не разрешены и не решаются. Грошовые совершенно проблемы, но требуют организационных усилий.
Я приведу такой пример. Очень многие люди, кому удалось дожить до старости, а некоторым не везет и в более молодом возрасте, они получают тяжелые болезни, сопровождающиеся тяжелыми болями. И при этих болях одним из самых эффективных средств является применение так называемых наркотических анальгетиков, прежде всего морфина и парамедола. Эти лекарства стоят копейки, но в виду их особенностей их распространяют, их продают через уполномоченные аптеки, в которых должны быть сейфы, системы охраны и так далее. Так вот по статистике в нашей стране на душу населения расходуется наркотических анальгетиков в три-четыре раза меньше, чем в Европе и Соединенных Штатах, несмотря на то, что в Европе и Соединенных Штатах тоже есть проблема доступа к наркотическим анальгетикам. У нас их расходуется в три-четыре раза меньше. Это значит, что по стране десятки тысяч людей в каждый данный момент страдают от жутких болей, потому что они не могут своевременно получить эти ампулы для обезболивания. Ну куда уж более кровавый пример. В действительности таких примеров очень много.
Ольга Орлова: Василий, итак мы продолжаем говорить о том, насколько обоснованны меры по профилактике здоровья, которые предлагает Министерство социального развития и здравоохранения.
Василий Власов: Я уже привел ряд примеров о том, что наши программы профилактические сплошь и рядом являются не научно обоснованными. Скрининг на рак яичников, скрининг на рак простаты, пресловутая оценка на репродуктивные функции у подростков – это не исчерпанный перечень. В действительности есть еще потрясающая инициатива создания в поликлиниках центров профилактики.
Ольга Орлова: Совершенно верно. И надо сказать, что обсуждается какую они пользу могут принести так называемые "кабинеты здоровья".
Василий Власов: Довольно очевидно, что никакой пользы они принести не могут, кроме вреда. Вред этот прежде всего будет заключаться в том, что будут потрачены большие ресурсы. Причем они хитрым образом будут потрачены. Они будут потрачены не столько из федерального бюджета, сколько из бюджетов регионов. Из федерального бюджета забрасывается морковка, которая будет выдана только в том случае, если регионы будут сами тратить деньги. А между тем здравоохранение в регионах настолько сильно бедное, что по-прежнему у нас больные вынуждены покупать лекарства и даже так называемые гостиничные услуги тоже себе сами обеспечивать, потому что больницы бедны. И чем дальше от Московской кольцевой дороги и чем дальше от областного центра, тем беднее. Эти ограниченные средства будут отсасываться в эти самые профилактические кабинеты.
Для жителей больших городов, которые ходят в большие поликлиники, в основном построенные в течение последних 40 лет, может показаться, всегда в поликлинике найдутся помещения для центров здоровья, но это далеко не так в маленьких городах и это далеко не так на селе. У меня есть коллекция фотографий медицинских учреждений на территории нашей страны. Поверьте мне, в Москве с трудом можно найти такие сараи, в которых у нас ютятся в провинции медицинские организации. Это тоже было большой тайной Советского Союза, тайна, которая была раскрыта при министре Чазове, дай бог академику Чазову здоровья. Тогда выяснилось, что у нас большая часть медицинских организаций ютятся в зданиях, где нет центрального отопления, нет горячего водоснабжения. Чуть ли не каждая третья медицинская организация использует туалеты, находящиеся во дворе. То есть ситуация продолжает сохраняться очень печальной.
Недавние проверки Росздравнадзора показали, что вот это вспрыскивание денег в ходе национального проекта "Здоровье", они привели к тому, что по организациям закупили некоторое количество этой техники, немалое количество техники, но она не эксплуатируется. Потому что некому и нечем, расходные материалы надо покупать, они дорогие, техника импортная. Оснащение, которое предполагается в этих кабинетах, оно, кстати, было удивительным образом объявлено Минздравом еще до того, как были проведены тендеры, причем прямо с названиями аппаратов.
Ольга Орлова: То есть вы хотите сказать, что не было еще конкурса, а уже было известно, что будут закупать?
Василий Власов: Названия аппаратов необязательно были в кавычках, но по их описанию было совершенно очевидно, что это будет.
Ольга Орлова: Это какая-то классическая схема, связанная с 94 законом о госзакупках, которая таким образом всегда реализуется.
Василий Власов: Конечно, да. Компьютерный комплекс, который позволяет оценить резервы и так далее. Все эти слова проанализировали.
Ольга Орлова: Выясняется, что такой компьютерный комплекс может быть только один и только у этой фирмы, и больше ни у кого.
Василий Власов: Да. Сами по себе эти компьютерные комплексы представляют собой довольно дорогое убожество с методической точки зрения, они никак не совпадают с научной профилактикой в международном понимании этого слова. Международная нормальная медицинская наука и не ночевала рядом со всеми этими средствами. Впрочем, там есть два или три прибора, использование которых научно обоснованно. Это весы для младенцев и пикфлометр, прибор, которым измеряют скорость выдыхаемого воздуха. Они везде есть. Более того, подобного рода приборы существуют в практике нашей отечественной медицины, по крайней мере, последние 70 лет. А остальное – ноутбуки, в которых якобы есть дорогое программное обеспечение, что на выставке было видно, железо 3 тысячи долларов, а на 30 тысяч программное обеспечение. Это программное обеспечение позволяет посчитать индекс массы тела, разделив массу тела на квадрат роста. Вот такие смешные вещи. С методической точки зрения там очень много не выдерживает никакой критики. Но никакая критика и не принимается.
К сожалению, нас, специалистов по оценке здоровья, никто к этому даже не привлекал. Почему-то считается, что с помощью таких причудливых мер можно снизить потребление табака и алкоголя. Хотя вообще-то потребление табака и алкоголя эффективнее всего организационными и ценовыми методами снижается. Например, если алкоголь не продавать после 7 вечера, то резко снижается число людей, отравившихся алкоголем. Понятно - почему. Потому что они два раза сбегали, а третий раз они не успеют сбегать за водкой и не добавят, и не отравятся, и не умрут. Это очень эффективная мера. Другая эффективная мера – повышение цен. Повышение цен через акцизы. Вы знаете, что у нас акцизы повысили на 2010 год очень незначительно, хотя вся медицинская общественность требовала этого. Более того, повысили на пиво больше, чем на водку. А у нас и так алкоголь, пиво, пьющие люди хотят алкоголь получить, так вот алкоголь в пиве всегда дорогой был в нашей стране по сравнению с Европой. И поэтому люди, которые хотели бы немножко развеселиться, захмелеть, они у нас предпочитали водку, что плохо. Теперь изменение акцизов приводит к тому, что люди еще больше будут предпочитать водку. Если такая морозная зима, то можно представить катастрофические последствия этой борьбы с пьянством и алкоголизмом.
К сожалению, эти кабинеты нам в решении проблем никак не помогут. Остается только жалеть врачей, которые вынуждены будут тратить свое время для того, чтобы заполнить определенное количество бумажек. Врачи, они нормальные люди, по земле ходят, понимают в основном бессмысленность этих процедур, они как-то эти бумажки будут заполнять, получать свои 30 сребреников за имитацию этой деятельности, за которую будут отчитываться. Причем все это известно, это все проходили, это все равно национальная имитация. Во имя чего? Трудно сказать.
Ольга Орлова: Правильно ли я вас в конечном итоге понимаю, что вместо того, чтобы потратить заявленные средства огромные, около 5 миллиардов рублей, на диспансеризацию и так называемую профилактику заболеваний, что имело бы смысл вкладывать эти деньги на развитие практической медицины?
Василий Власов: Конечно. Подчеркиваю, что у нас реформа здравоохранения осталась не проведенной. У нас говорили о реформе в середине 90 годов, потом перестали говорить о реформе, стали говорить о повышении структурной эффективности, модернизации, еще был какой-то термин, один на другой заменяли. Движения никакого не было. В один момент употребление слова "реформа здравоохранения" даже стало запретным. Вы можете посканировать интернет и убедиться, что в последнее время никто не говорит вообще о реформе здравоохранения.
Ольга Орлова: А нацпроект "Здоровье"?
Василий Власов: Это никакая не реформа. Нацпроект "Здоровье" типично вертикальный проект, сама терминология "проект" отражает построение чего-то отдельного рядом с существующей системой. Надо сказать, что проектные меры не являются чем-то, что появилось у нас внезапно - это освоенная технология. У этой освоенной технологии есть масса достоинств и ряд недостатков. Достоинство - это то, что удается целенаправленно прилагать усилия для решения некоторых проблем, беда заключается в том, что при этом система остается неизмененной, неулучшенной. Более того, эта система может страдать. В Африке было показано до катастрофических размеров, там приходили международные организации, которые создавали свои проекты, в эти проекты уходили врачи, потому что там платили деньги получше, национальная система здравоохранения разрушалась, потому что оказывалось, что единственный врач, который был в каком-то районе, он уходил работать в международный проект. Эта ситуация в известном смысле наблюдается и сейчас.
Этот национальный проект настолько вертикален, настолько чужой для системы здравоохранения, что там изначально заложена такая штука. Для поддержки первичного звена здравоохранения было объявлено, что увеличена зарплата у участковых врачей и семейных врачей, которые работают в первичке. В действительности это не совсем так, это не зарплата. Им платят дополнительные деньги по годовому соглашению.
Ольга Орлова: То есть это просто временные выплаты.
Василий Власов: Да, временные выплаты, они так называются – дополнительные выплаты. Что интересно, когда их сначала ввели, оказалось, что эти выплаты прекращаются, если человек поехал учиться, например, если человек пошел в отпуск, эти выплаты останавливаются. Эти выплаты, естественно, не влияют на размер пенсии у работников, их можно в любой момент прекратить. То есть я предполагал, что если будет кризис развиваться сурово, то одна из мер, что на 2010 год врачам в первичке могут не предложить эти контракты. Типичный пример того, что как бы хорошее дело, но оно сделано не системно, это не реформа здравоохранения, а это такой вертикальный проект.
Кстати, не все знают, что никакого национального проекта "Здоровье" в виде отдельного документа, в котором фигурируют цели, задачи, планы, ответственные, мероприятия, сроки начала, сроки окончания, никакого такого документа нет. Можете проверить. "Есть у революции начало, нет у революции конца" - вот так и у проекта "Здоровье". Деньги потрачены огромные, остается только сожалеть, что они потрачены неэффективно. И самые главные системные проблемы нашего здравоохранения, они не разрешены и не решаются. Грошовые совершенно проблемы, но требуют организационных усилий.
Я приведу такой пример. Очень многие люди, кому удалось дожить до старости, а некоторым не везет и в более молодом возрасте, они получают тяжелые болезни, сопровождающиеся тяжелыми болями. И при этих болях одним из самых эффективных средств является применение так называемых наркотических анальгетиков, прежде всего морфина и парамедола. Эти лекарства стоят копейки, но в виду их особенностей их распространяют, их продают через уполномоченные аптеки, в которых должны быть сейфы, системы охраны и так далее. Так вот по статистике в нашей стране на душу населения расходуется наркотических анальгетиков в три-четыре раза меньше, чем в Европе и Соединенных Штатах, несмотря на то, что в Европе и Соединенных Штатах тоже есть проблема доступа к наркотическим анальгетикам. У нас их расходуется в три-четыре раза меньше. Это значит, что по стране десятки тысяч людей в каждый данный момент страдают от жутких болей, потому что они не могут своевременно получить эти ампулы для обезболивания. Ну куда уж более кровавый пример. В действительности таких примеров очень много.
