Полтора года назад в начале пандемии коронавируса главной стратегией борьбы с ним считалось достижение "коллективного иммунитета" – обретение антител к коронавирусу, по разным оценкам, 60–80 процентами населения, с помощью вакцинации или "естественным" путем, после болезни. Предполагалось, что после этого эпидемия сойдет на нет, а значит, существенная часть населения так и не столкнется с вирусом – ни в "естественном" виде, ни при вакцинации.
Теперь можно услышать, что с приходом "дельты", более заразного варианта вируса, "коллективного иммунитета" достичь невозможно: поскольку невозможны ни стопроцентная вакцинация населения, ни стопроцентная эффективность вакцин, для инфекции всегда останется достаточное количество людей, подверженных заражению. Следовательно, "отсидеться" не получится, и вакцинироваться следует не только по прекрасным соображениям "защитить других", но для собственной защиты при встрече с неизбежным.
Биолог Таня Голубчик (она родилась в России, выросла в Австралии, последние годы работает в Оксфордском университете в Великобритании; занималась биоинформатикой, вычислительной биологией, а с начала пандемии активно участвует в исследованиях ковида), впрочем, считает, что варианта "отсидеться" – не заразясь ковидом и не вакцинируясь – не существовало с самого начала пандемии, с марта 2020 года:
– Я, на самом деле, никогда не слышала о предположении, что выжидательная позиция людей по отношению к вакцинам в первую очередь была связана с их надеждой на достижение обществом коллективного иммунитета. Интересная идея. Это не находится непосредственно в сфере моих научных интересов, так что тут у меня общие соображения: конечно, порог коллективного иммунитета зависит от того, насколько легко передается вирус или другой патоген, и пропорции населения, которые нужно вакцинировать, будут меняться в зависимости от этого. В этом смысле, да, "дельта"-вариант несколько изменил правила игры. Но до какой степени он сделал менее реалистичной личную стратегию "уклонения"? По мне, подобная стратегия была нереалистичной всегда. С тех пор как была провозглашена пандемия, стало крайне маловероятным, что вирус просто исчезнет. Очень мало вирусов, распространившихся на все человечество, исчезли или были сдержаны. Хорошо известные примеры: оспа была искоренена, полиомиелит подошел к этому близко, но до сих пор не исчез – но это было сделано благодаря вакцинации. Не думаю, что есть известный в истории пример вируса, который распространился на все население и потом просто исчез, исчерпав тех, кого мог заразить. Вирусы, особенно коронавирусы, обладают огромными эволюционными возможностями. Сейчас у него нет недостатка в тех, кого можно заразить, мы видим, как волна за волной коронавирус проходит сквозь население. Так что подобная личная стратегия всегда была достаточно ошибочной. Локдауны и другие нефармакологические вмешательства (NPI – вводимые правительствами ограничения на поведение общества, вроде ношения масок, закрытия магазинов и т. п. – Прим.) были призваны не допустить, чтобы поток заболевших захлестнул систему здравоохранения, сгладить кривые эпидемии, выиграть время до появления вакцин, чтобы люди могли безопасно обрести иммунитет. Но рано или поздно мы все должны будем столкнуться с вирусом – и тут только два пути: с неподготовленной иммунной системой или с подготовленной – с помощью вакцины – иммунной системой. И сейчас все данные говорят о том, что встреча с вирусом пройдет лучше, если иммунная система будет подготовлена вакциной.
Надежда – быть защищенным тем, что вокруг вакцинированные люди, – приятная, но, думаю, нереалистичная
– Вы упомянули оспу, и в недавних данных американского центра по контролю и профилактике заболеваний ковид сравнивали по заразности с ветрянкой, но, насколько я понимаю, есть люди, которые не привиты против этих инфекций, но при этом не заболевают ими, поскольку они достаточно редки, так как у большинства населения есть иммунитет.
– С ветрянкой история другая, подавляющее большинство взрослых серопозитивны (обладают антителами к этому возбудителю. – Прим.). Это заболевание во взрослом возрасте переносится гораздо более тяжело, чем в детстве, так что лучше, чтобы маленькие дети были либо вакцинированы, либо инфицированы естественным путем – некоторые страны вакцинируют против ветрянки, некоторые полагаются на естественную циркуляцию вируса. Это решение для конкретного вируса, и для разных вирусов существуют различные стратегии. Не всегда вы должны вакцинировать всех, но для "дельты" – вы можете сравнить ее по заразности с ветрянкой, по крайней мере сейчас, но суть в том, что это не ветрянка, это коронавирус, и после 18 месяцев пандемии мы видим, что люди испытывают, видим последствия перенесенной болезни. И крайне маловероятно, что будет какая-то защита для отдельных невакцинированных групп населения, если только охват вакцинации не будет крайне высоким. Эта нечто вроде попытки безбилетного проезда – "если все вокруг вакцинированы, зачем мне", но всегда останутся люди, которые не могут быть вакцинированы по разным причинам. Например, сейчас не вакцинированы дети. Так что эта надежда – быть защищенным тем, что вокруг вакцинированные люди, – приятная, но, думаю, нереалистичная.
– Индекс R0, среднее число людей, которое заражает один заболевший, в случае "дельты" оценивается в 5–8, что существенно выше, чем R0 порядка 3, с чего начиналась пандемия.
– Вновь, это не совсем моя область, я не эпидемиолог, но если смотреть, как инфекции распространяются, тут важны число R, – количество людей, которые заражаются от заболевшего, – и время между заражением и передачей инфекции. Если это время короткое, эпидемия распространяется быстро. У "дельты" это время короткое, и если вы соедините с высоким индексом R0 – это плохой сценарий, и все согласны сейчас в том, что "дельта" представляет собой плохой сценарий.
У возрастных групп, которые в значительной степени были вакцинированы, уровни госпитализации резко упали, даже несмотря на "дельту"
– В Штатах сейчас бурная дискуссия об эффективности вакцин против "дельты". Распространилась новость о том, что вакцинированные могут передавать инфекцию в той же степени, что невакцинированные. Вспышка в Массачусетсе, где после празднований Дня независимости заразилось много вакцинированных, стала одной из причин возвращения рекомендаций властей о ношении масок в помещениях. У многих экспертов (и у Белого дома) подобное освещение эпидемии, впрочем, вызвало раздражение и нелестные оценки статистической подготовленности журналистов, сконцентрировавшихся на случаях заболевания вакцинированных людей, при этом забывавших указать, что подобные случаи составляют лишь малую часть статистики, а подавляющее большинство заражений происходит с невакцинированными людьми (про вспышку в Массачусетсе, в частности, указывалось, что там очень высок процент вакцинации, поэтому и среди заболевших высок процент вакцинированных). Указывалось также на возможную необъективность исследований, из которых следовало, что у вакцинированных и невакцинированных заболевших может быть одинаковая вирусная нагрузка – количество вируса на слизистой оболочке (в случае если в исследованиях рассматривались только люди с явным проявлением симптомов).
– По поводу дискуссии о том, что вакцинированные люди заражаются, я думаю, это классический пример [использования в статистике] неправильного делителя. Эффективность вакцин показывает низкий процент заболевших ковидом и попавших в больницу вакцинированных людей по отношению ко всем вакцинированным, а не пропорция вакцинированных людей среди всех госпитализированных. Если представить, что 100 процентов людей вакцинированы, то (поскольку эффективность вакцины не 100 процентов) будет небольшое количество попавших в больницы, но все они будут вакцинированы. Другой пример, демонстрирующий эффективность вакцин, – официальные данные госпитализации в Великобритании по возрастам. У возрастных групп, которые в значительной степени были вакцинированы (30+ частично вакцинированы, 50+ почти полностью вакцинированы), уровни госпитализации резко упали, даже несмотря на "дельту". Но в слабо вакцинированных возрастных группах уровень госпитализаций сравним с уровнями января, когда был пик второй волны (вариант "альфа").
Сейчас есть пугающая дискуссия о том, что с "дельтой" дети подвержены большему риску, чем прежде, поскольку среди госпитализированных с ковидом сейчас больше детей. Однако графики показывают, что, по крайней мере в Великобритании, уровень госпитализации детей сейчас такой же, как был при "альфе". Это означает, что если брать только госпитализации, то дети будут составлять большую пропорцию – но это происходит из-за снижения госпитализаций в других возрастных группах. Для меня из этого вывод, что вакцинация все еще работает даже против "дельты".
– Верно ли, что заразность человека связана с вирусной нагрузкой?
– Насколько я знаю, это возможно – иметь достаточно высокую вирусную нагрузку и не заразить других, но в основном из-за отсутствия контактов. В общем, да, заразность связана с вирусной нагрузкой.
Часть людей испытывала нечто вроде "вирусной вспышки", это проходило быстро, и они не передавали вирус
– Можно ли сказать, что вакцина не только снижает вероятность заразиться вирусом, но и в тех случаях, когда вакцинированный человек заразился, снижает у него вирусную нагрузку?
– Определенно, да. В исследованиях, которые проводили мои коллеги и я, был ясно виден этот эффект. Проще всего было изучать это во времена, предшествовавшие массовому распространению вакцин – и, таким образом, до распространения "дельта"-варианта. Поэтому я не могу дать точного ответа в отношении "дельты", но, основываясь на поступающих данных, это было так до самого последнего времени: часть людей испытывала нечто вроде "вирусной вспышки", кратковременный подъем, порой с симптомами, вирусной нагрузки, сопровождающийся высокими значениями Ct – показателем того, что нагрузка невысока, и это проходило быстро, и они не передавали вирус. И среди вакцинированных таких людей больше, чем среди невакцинированных. То есть вакцина приводит к тому, что болезнь мягче и не передается дальше.
– Показатель Ct, который вы упомянули – насколько я понимаю, во время тестов по выявлению вируса проводятся циклы по его удвоению, и Ct – количество таких циклов. То есть если вируса много, его присутствие станет заметно гораздо быстрее, и понадобится гораздо меньше циклов. Если вируса мало, понадобится много циклов.
– Да, это количественный PCR-тест, мы копируем, умножаем вирус много раз. И чем больше раз вам надо скопировать его, чтобы заметить, тем меньше его было изначально. Если после нескольких циклов вы уже можете заметить вирус, то его было гигантское количество в первоначальном образце. Если же надо повторять много раз – а это экспоненциальный процесс, не линейный, – то есть Ct, равное 30, означает гораздо меньшую вирусную нагрузку, например, по сравнению с Ct, равному 23.
– Препринт недавнего британского исследования показывает, что в среднем у заразившихся вакцинированных показатель Ct выше, чем у заразившихся невакцинированных.
– Не уверена, о каком препринте вы говорите, но это, вероятно, общепринятый факт сейчас.
Мутации требуется время, чтобы появиться и распространиться
– Поговорим о том, как появляются варианты и чего нам следует ожидать, как часто могут появляться более заразные и опасные мутации. В исследовании, котором вы принимали участие, говорится, что варианты, более способные к распространению или уходу от иммунитета, вероятно, будут появляться не часто, но могут быстро распространяться, если будут переданы другому человеку.
– По иронии судьбы, то исследование было передано в журнал для публикации за два-три дня до появлении новости об "альфа"-варианте (появившейся в Британии мутации вируса, широко распространившегося минувшей зимой. – Прим.). То есть в то время мы не видели вариантов, мы просто пытались постулировать, что может произойти. Мы изучали образцы, полученные от людей, заболевших в Великобритании во время первой волны пандемии. Было предположение, что могут появится опасные варианты, возможно, уходящие от иммунитета. Мы искали какие-либо признаки, что подобное можно обнаружить у заболевших и что они могут передать эти новые варианты другим людям. Мы обнаружили, что это – редкость. Любая инфекция в конце концов генерирует новые варианты, просто потому, что вируса достаточно много, но редкость, что при этом в человеке появится достаточная вирусная нагрузка этой новой разновидности для того, чтобы она могла быть передана другому человеку. В подавляющем большинстве случаев это эволюционные тупики, они появляются у заболевших людей и исчезают. Почему некоторые остаются? Может, просто так складываются обстоятельства. "Бутылочное горлышко" узко, но когда такое редкое событие происходит, одно на миллион событий, то тут может начаться все заново. Как часто это происходит? Я не знаю, и думаю, никто не знает. Нам предстоит увидеть, достаточно ли существующей иммунологической памяти для того, чтобы предотвратить появление новых вариантов, уходящих от иммунитета еще лучше "дельты". Это будет серьезной проблемой.
– Правильно ли я понимаю механизм этого "бутылочного горлышка": в заболевшем человеке появляется мутация, но этого варианта вируса гораздо меньше, чем того, которым человек изначально заразился, и поэтому при заражении другого человека гораздо более вероятно, что будет передан прежний вариант?
– Да. И этой мутации требуется время, чтобы появиться и распространиться, так что если время между заражением человека и моментом, когда он заражает других, достаточно коротко, то есть если эпидемия быстрая, то остается мало времени на появление у заболевшего новых вариантов, которые он мог бы передать. Обычно к моменту, когда в человеке появляется какая-то мутация, вирусная нагрузка уже так низка, что передача вируса другому человеку вряд ли возможна.
Катастрофический сценарий – полная неэффективность вакцин, но более вероятный – падение их эффективности
– Уход от иммунитета – что это означает? Это звучит как вероятностное понятие, хотя, по идее, иммунитет либо действует, либо нет. Есть опасность варианта, который полностью уйдет от иммунного ответа, выработанного человечеством до сих пор, и в борьбе с ковидом придется все начинать заново?
– Я использую это как обобщающий термин. Уход от антител, т-лимфоцитов, б-лимфоцитов. Иммунная система обладает большим арсеналом средств, чтобы победить вторгшийся вирус, и мутация, которая способна уйти от всех таких форм иммунного ответа, будет серьезной проблемой. Это худший возможный вариант, но сейчас он кажется маловероятным, хотя это не означает, что такого не может случиться. Мы видим подобное с другими респираторными инфекциями. Грипп приходит каждый год, и каждый год люди, у которых есть иммунитет с прошлого года, могут обнаружить, что у них нет иммунитета к нынешнему, потому что это другой вариант. Прецедент есть. Но, вероятно, есть разница между тем, чтобы быть полностью иммунно неподготовленным, и тем, чтобы иметь некоторую, пусть не очень сильную, способность нейтрализовать новый вариант. Это вероятностный, непрерывный процесс, и есть катастрофический сценарий – например, полная неэффективность вакцин, но более вероятный – падение их эффективности.
Никто на планете нефармакологические вмешательства не любит
– Пандемия отчасти превратилась в политическое явление, в вопрос восприятия ее обществом. Часть общества, и значительная, – за вакцинацию, за нефармакологические вмешательства в виде масок, порой – локдаунов и других ограничений. При этом существенная часть общества – против, и правительствам, выбирая, к каким мерам против эпидемии прибегнуть, приходится прислушиваться и к тем, и к другим. Например, вакцинация многими воспринимается как ключ к освобождению, но при этом, когда власти объявляют потом, что маски все равно надо носить, это может иметь обратный эффект.
– Нефармакологические вмешательства нужны были, чтобы избежать коллапса систем здравоохранения. В этом случае пострадали бы все, кто нуждался в госпитализациях или просто медицинском обслуживании – из-за ковида или по другим причинам. Никто на планете эти вмешательства не любит. У локдаунов, особенно долгих – серьезные последствия, не только для экономики, но и для психологического здоровья и общего благополучия людей. Но альтернативы – либо массовое заражение, и это риск коллапса системы здравоохранения, либо массовая вакцинация, которая должна проводиться так, чтобы люди чувствовали себя достаточно мотивированными – не только ради блага общества, но ради себя самих. Это сложно, и люди во власти проводят существенное время, размышляя, как это сделать.
Возможно, что ковид останется, создавая порой проблемы, но не такого масштаба, какой мы видели последние 18 месяцев
– Вы сказали, что уже с весны 2020 года было понятно, что ковид никуда не уйдет. А что понятно сейчас, какие сейчас представления о том, как будет выглядеть эта эпидемия в грядущие годы?
– Все бы хотели это знать. Опыт других респираторных инфекций говорит, что будет много одновременных эндемических очагов (эндемические заболевания – заболевания, циркулирующие в какой-то конкретной местности. – Прим.), некоторые из них будут иметь сезонные вспышки, порой серьезные, некоторые будут требовать регулярной ревакцинации. Существуют другие циркулирующие коронавирусы, которые в основном вызывают нетяжелые респираторные инфекции, но мы не знаем других последствий этих коронавирусов. Такая вещь, как длинный ковид, на которую не обращали должного внимания до недавнего времени, но сейчас есть много людей, которые живут с этими последствиями заболевания. Весьма возможно, что ковид останется и будет существовать где-то вокруг, создавая порой проблемы, но, вероятно, не такого масштаба, какой мы видели последние 18 месяцев – надеюсь, не такого масштаба. Существуют такие вещи, как респираторно-синцитиальный вирус человека, против которого пока, например, нет вакцин, но он не вызывает пандемии, потому что к моменту, когда человек становится взрослым, он уже подвергался какому-то контакту с вирусом, обычно в результате нетяжелой или бессимптомной инфекции – некоторые дети болеют. Возможно, мы будем видеть что-то подобное с ковидом: у взрослого населения будет достаточный иммунитет, и это станет очередной болезнью, которой подвержены маленькие дети. Это моя догадка, но вообще ни у кого нет представления, как это будет выглядеть в будущем.
