Пандемия COVID-19, длящаяся уже больше двух лет, даже не думает затухать: мир охватывает очередная волна заражений, на этот раз вызванных новым штаммом коронавируса "омикрон". Впрочем, некоторые наблюдения позволяют осторожно надеяться, что этот штамм приведет к меньшему числу госпитализаций и смертей, чем его предшественники. Кроме того, человечество во многих отношениях научилось сосуществовать с коронавирусом, хотя и извлекло из пандемии далеко не все уроки, которые могло бы.
О том, насколько успешно прошла глобальная кампания вакцинации, об оптимальных стратегиях тестирования и эффективных ограничениях, а также о прогнозах на будущее Радио Свобода поговорило с биологом, автором книги "Вирус, который сломал планету" Ириной Якутенко.
– 2021 год очевидно стал годом вакцинации от COVID-19, как вы считаете, эта кампания, на которую возлагалось столько надежд в начале пандемии, прошла успешно?
Этот год показал, что проблема с вакцинацией не в медицинской системе, а в людях
– Глобально практически нигде, за редким исключением, не достигнут необходимый уровень вакцинации. Отчасти это связано с нежеланием многих людей вакцинироваться, а отчасти с тем, что пришли новые штаммы вируса, и теперь нужно вакцинировать больше людей, чем предполагалось изначально, больше 80–85 процентов населения, что даже среди стран-лидеров по вакцинации слабо достижимо. Что касается развивающихся стран, к которым Россия в данном случае относится, там ситуация с прививками в целом очень плохая. Этот год показал, что проблема с вакцинацией не в медицинской системе, а в людях, в их доверии, в недостатке медицинского и биологического образования. Средневековое отношение к прививкам в XXI веке, конечно, удивительно. Социологи уже выдвинули много объяснений – тело как последний рубеж сопротивления и так далее, но так или иначе результат этого сопротивления – миллионы людей, которые умерли намного раньше, чем должны были.
– По динамике прививочной кампании было видно, что во многих странах она началась очень бодро, но затем резко замедлилась и даже почти остановилась. То есть люди, в принципе готовые прививаться, закончились, а остальных убедить практически невозможно. И что делать? Особенно если теперь придется всех прививать заново от нового штамма?
– Ну, "невозможно убедить" – это не совсем так. Да, есть ядро принципиальных противников вакцинации, но их, на самом деле, немного. Они были всегда, были и до нынешней пандемии, просто благодаря интернету, соцсетям, получили теперь беспрецедентную возможность распространить свое влияние на колеблющихся. Этих колеблющихся можно и нужно убеждать, а часто и побуждать вакцинироваться.
– Вы упомянули, что доля вакцинированных должна составить, возможно, больше 80 процентов. Но по опыту распространения штамма "дельта" мы знаем, что даже этот уровень, который был достигнут в некоторых странах, недостаточен для того, чтобы остановить эпидемию. А против "омикрона" существующие вакцины дают намного более слабую защиту.
– По опыту "дельты", по которой уже достаточно данных накопилось, можно все-таки утверждать, что при доле за 80 процентов начинает проявляться коллективный иммунитет.
– 80 – это включая переболевших?
– 80 процентов – это общий уровень коллективного иммунитета, да. Но с переболевшими сложная история, им все равно рекомендуется вакцинироваться. Потому что не у всех переболевших формируется достаточный и устойчивый иммунитет, разброс очень большой. Кто-то болел бессимптомно, кто-то в легкой форме, кто-то болел с симптомами и тяжело, но в силу особенностей иммунитета потому и заболел тяжело, что у него не очень хорошо формируется иммунный ответ. Вакцинация – это стандартная доза вирусного антигена, стандартная и очень большая. Тут, конечно, тоже есть индивидуальный разброс, но он гораздо меньше. Мы знаем наверняка, что люди, которые получили полный курс вакцинации, получали хорошую защиту от всех штаммов до "омикрона". Поэтому статистически надежнее, если коллективный иммунитет будет достигнут большей частью за счет вакцинации, а не за счет естественной встречи с вирусом. Тем более, что от болезни можно умереть, и в случае предыдущих штаммов эта вероятность совсем не маленькая, она составляет в среднем около 1%, а в некоторых группах даже больше 50%. Опасные осложнения от вакцин же очень редки.
– Я все же вернусь немного назад. Есть страны, где суммарное количество вакцинированных и переболевших составляет даже не 80, а порядка 90 процентов. Но эпидемия там продолжалась даже до появления "омикрона". Для многих людей это значит, что коллективный иммунитет – миф, что раз вакцины не помогают полностью победить болезнь и вернуться к прежней жизни, то какой от них толк.
Привитые очень редко заболевают тяжело
– Таким людям пора переставать вести себя как будто им восемь лет. Что значит – не помогает? Давайте определимся в терминах. Стопроцентной защиты не дает ничего. При этом существует огромное количество подсчетов, сколько жизней спасла вакцинация, особенно в группах риска. Конечно, защита, которую дает вакцина, спадает со временем, иначе у нас вместо крови была бы сметана, полная антител. При этом у вакцинированных вырабатывается Т-клеточный иммунный ответ, который более устойчив к мутациям. Привитые очень редко заболевают тяжело, потому что у них быстро начинают вырабатываться антитела после встречи с вирусом. Вероятнее всего, именно из-за этой иммунной памяти мы пока наблюдаем сравнительно низкую патогенность "омикрона", то есть это не вирус слабый, а хороший Т-клеточный иммунитет в популяции. Конечно, вакцинация нам очень помогает, она защищает и предотвращает не только смерти, но и тяжелое течение, снижает койко-дни, разгружает больницы и персонал.
– То есть сама по себе вакцинация пандемию не остановит? Ведь были надежды, что, как только появятся вакцины, пройдет несколько месяцев – и все, мир избавлен от ковида.
– На самом деле, ни один хороший эксперт никогда не говорил, что вот, мы сейчас что-то сделаем и победим пандемию. Эксперты, которые имеют дело с вирусами, в курсе про мутации, про эволюцию, понимают, что, конечно, у нас не будет быстро достигнуто нужного уровня вакцинации. Единственный абсолютно точный эффективный способ предотвратить или остановить конкретно эту пандемию был известен с самого начала: весь мир засадить на месяц или на полтора на тотальный и жесткий карантин, чтобы не было никаких цепочек передач вируса. Так заканчиваются вспышки Эболы: вирус появляется, убивает значительную часть жителей деревни, а так как эта деревня отдаленная, контактов с другими людьми мало, на этом и вспышка затухает. Но в нашей ситуации в масштабах всего мира такое, конечно, невозможно. А почему многие надеялись на такую же чудодейственную силу вакцинации... Мне сложно сказать, откуда взялось такое представление, особенно в отношении легко передающегося респираторного вируса и огромного процента антивакцинаторов. Вакцинация не решит проблему вот так сразу и окончательно, особенно учитывая низкие темпы, но она спасет миллионы жизней, возможно, десятки миллионов. Но это вдруг стало недостаточным аргументом.
– Вы говорите, откуда взялось такое представление – ну, например, многие слышали, как прививки фактически уничтожили оспу. Но важнее не это, а поп-культура, в кино, как правило, как только появляется вакцина – тут и эпидемии конец. Как в фильме "Заражение" 2011 года, который в начале этой пандемии многие называли пророческим.
– Что касается оспы, это совершенно другой вирус, с другой биологией, у которого нет естественного резервуара. То, что получилось с оспой, не обязательно должно получиться с другими вирусами. А что касается кино... Вы, кстати знаете, что фильм "Заражение" не пророческий, а в некотором смысле наоборот? Он был снят после эпидемии SARS, атипичной пневмонии, также вызванной коронавирусом. Если бы тот вариант коронавируса при его 10% летальности оказался таким же заразным, как нынешний, думаю, гораздо меньше людей отказывались бы от ношения масок и вакцинации. Вообще удивительно, что, имея опыт SARS и MERS, мы умудрились в третий раз вляпаться в ту же историю. На самом деле, один из немногих плюсов нынешней пандемии в том, что, хотя люди, даже зная опасный потенциал коронавирусов, много лет не уделяли им должного внимания, все-таки за неполных два года пандемии было сделано сразу несколько вакцин, которые работают с той или иной степенью эффективности. С медициной у нас все более или менее неплохо, и это хорошая новость, а вот с доверием людей и уровнем образования – не очень.
– Чтобы закончить с темой вакцинации, последний вопрос: сегодня миллионы людей вакцинированы, причем многие достаточно давно. Что можно сказать наверняка об опасных побочных эффектах?
Вакцины – это, пожалуй, один из самых безопасных препаратов, которые у нас есть
– Мы знаем, что не бывает абсолютно безопасных препаратов. Любой эффективный препарат имеет побочные эффекты. То же самое касается вакцин, но вакцины – это, пожалуй, один из самых безопасных препаратов, которые у нас есть. Даже парацетамол опаснее. Если человеку дать в отрыве от контекста список возможных побочных эффектов от парацетамола, он в жизни не будет эту таблетку принимать. Но все же принимают, причем порой в количествах, близких к смертельным дозам. Так вот, вакцины гораздо безопаснее большинства других препаратов, но у прививок есть несколько особенностей. Во-первых, их дают здоровым, то есть человек не ощущает сразу явной пользы в виде улучшения самочувствия. Во-вторых, это, как правило, укол, а уколов боятся. В-третьих, их дают очень массово. А значит, даже очень редкие эффекты проявляются. Если побочный эффект может быть у одного человека на миллион, а привиты три миллиарда, мы все равно увидим сотни людей с этой побочкой. Так вот, в случае с вакцинами от ковида неприятные побочные эффекты бывают, но их частота как раз порядка единиц случаев на миллион. Определенные типы вакцин для определенных групп людей демонстрировали более частую побочку, но ее быстро отловили и исправили рекомендации. Например, был тромбоз, который сочетался с тромбоцитопенией у аденовирусных вакцин от "Астрозенеки" и от "Джонсона". Очень интересный вопрос, кстати, почему этого не зарегистрировано у "Спутника", основанного на том же принципе, но, чтобы на него ответить, данных не хватает. Это редкий побочный эффект аутоиммунной природы, это быстро поняли благодаря немцам, которые похожий синдром изучали, и как только все стало ясно, скорректировали рекомендации.
Эффект проявлялся в первую очередь у молодых женщин детородного возраста, то есть, видимо, там эстрогены каким-то образом задействованы. После изменения рекомендаций уже много месяцев ни одного случая не регистрируется. Еще можно вспомнить о крайне редких, именно порядка единиц на миллион вакцинированных, аутоиммунных реакциях типа синдрома Гийена-Барре. Они связаны с какими-то индивидуальными особенностями работы иммунитета, наши гены, отвечающие за иммунитет, очень сложно устроены, их очень много, они у каждого человека индивидуальные, и вот крайне редко, но встречается неудачное сочетание, которое приводит к таким эффектам. Еще одна побочка, которые уже отловили и скорректировали, встречалась после "Модерны" у подростков – миокардиты и перикардиты, в абсолютном большинстве случаев не опасные. Это воспаление сердечной мышцы и околосердечной сумки, которое случается и после обычных вирусных инфекций, например гриппа, и, как правило, проходит незаметно. Из серьезного, наверное, это все. Учитывая, что миллиарды людей уже получили эти вакцины, если человек честно оценивает цифры, а не находится в плену предрассудков, совершенно очевидно, что это крайне редкие истории.
– Перейдем по итогам года к следующей теме – тестированию. Сейчас, на фоне распространения "омикрона", это снова становится важным вопросом – кого, в каких ситуация, как часто тестировать, и когда необходим ПЦР-тест, а когда достаточно антигенного. Здесь удалось нащупать оптимальную стратегию?
– Да, эффективные стратегии, в общем, уже давно известны, и они не обязательно включают ПЦР. В сущности схема такова, что, если людям необходимо регулярно ходить в офис, в школу, то есть собираться большими группами, то проблему раннего выявления и прерывания цепочек заражения решают антиген-тесты, которые проводятся регулярно, два-три раза в неделю. Немецкий опыт показывает, что трех раз в неделю более чем достаточно, чтобы ловить абсолютное большинство заражений, потому что этот тест выявляет тех, кто заразен прямо сейчас. У коронавируса есть окно заразности, оно для штаммов до "омикрона", длится от двух дней до симптомов до пятого-шестого дня болезни. Многие международные рекомендации расширяют его до восьмого дня, но это с очень большим запасом. Весь этот период покрывается антиген-тестом, а главное, тот период, когда, как правило, и заражают других – незадолго до и сразу после появления симптомов. Естественно, такое регулярное тестирование в коллективах гораздо эффективнее, если мы используем дополнительные меры, например, избегаем перемешивания групп, используем, где возможно, маски, проветриваем. Кстати, проветривание, которого в России по традиции очень боятся, это ведь "сквозняк", дает очень хорошие результаты, и в холодных европейских странах его делают регулярно. Но без вакцинации всех этих мер все равно недостаточно, чтобы остановить пандемию.
– Вакцинированных тоже надо тестировать?
– Как минимум, в определенных ситуациях, скажем, при визите в дом престарелых или перед большим сборищем, да. Вакцинированные могут заразить других, и чем более заразный штамм, тем выше вероятность. Особенно это касается "омикрона", против заражения которым нынешние вакцины работают намного хуже, чем против заражения другими штаммами. В случае с "дельтой" это тоже возможно, но там происходит перемножение вероятностей: вероятность вакцинированному подцепить вирус меньше, вероятность, что он может размножиться в верхних дыхательных путях до концентрации, которая необходима для заражения, меньше. Окно максимальной заразности для вакцинированных тоже намного короче. И все эти маленькие вероятности перемножаются, и в итоге получается еще более низкая вероятность. И тем не менее тестирование должно быть для всех, возможно, для вакцинированных его можно делать реже. Подход еще зависит от доли вакцинированных в популяции, чем он выше, тем меньше нужно ограничений для всех, а если ситуация как в России, то нужно более активное тестирование. Кстати, нам повезло, что у нас в принципе появились дешевые антиген-тесты – с ПЦР чисто технически такие регулярные массовые тестирования организовать было бы невозможно. Сейчас они нужны в основном, чтобы подтверждать диагноз.
– Вы сказали, что оптимальные стратегии в общем ясны, но прямо сейчас мы видим, что, стараясь затормозить распространение "омикрона", разные страны вводят совершенно разные меры. Где-то полный локдаун, где-то свободный въезд для всех привитых, где-то карантин, где-то ПЦР-тест, а где-то антиген. Требования к ношению масок тоже везде разные. То есть за фактически два года пандемии выработать подходящую для всех стратегию не удалось?
– Мы не можем говорить только про эпидемиологию, мы должны учитывать экономику, социальные факторы. Опыт Китая показал, что если в течение даже не очень длительного времени, но в очень жестком режиме все ограничить, все закрыть, можно полностью подавить эпидемию. У них и сейчас есть сейчас вспышки, но там сразу изолируют весь район, тестируют миллионы людей, выявляют все цепочки, сажают всех на карантин – и задавливают вспышку. Плюс в Китае очень высокий процент вакцинации. Это очень эффективная стратегия, которая фактически нигде, кроме Китая, невозможна. В целом есть одно глобальное общее правило для безопасного существования в эпидемии – быстрая вакцинация. Начинать ее целесообразно с наиболее уязвимых групп, потому что именно они попадают в больницы и умирают в первую очередь и далее распространяется на остальных. Еще, конечно, маски и респираторы. В России по не до конца ясным причинам их не очень любят. Если есть большое скопление людей, статус вакцинации которых неизвестен, то маски необходимы. Плюс система тестирования.
– Коротко про маски: теперь уже нет никаких сомнений, что они полезны?
– Конечно. Строгие эпидемиологические данные очень сложно собрать, но тем не менее есть много работ, в которых описаны отдельные модельные ситуации. Маски – это просто барьерная защита, которая снижает вирусную нагрузку. А вероятность заболевания и развития тяжелых симптомов вырастает тем сильнее, чем выше вирусная нагрузка.
– Насколько хорошо мы научились лечить ковид? Я имею в виду и медицинские протоколы и лекарства.
Сейчас шансы умереть от ковида, если ты попадаешь в больницу, существенно ниже
– Конечно, научились намного лучше, чем умели год назад. Протоколы постоянно уточняются: дозировки, группы пациентов, для которых этот препарат дает эффект, тайминг. Совсем недавно появились несколько препаратов, которые принимают в первые дни после заражения и которые позволяют существенно снизить риски тяжелого течения. К одному из них, молнупиравиру, есть много вопросов, потому что, во-первых, его эффективность относительно низка, а во-вторых, это мутаген, который может, теоретически, приводить к разным нехорошим побочным эффектам как для человека, так и для вируса. Второе лекарство под названием паксловид, ингибитор вирусной протеазы, выглядит хорошим препаратом, у него очень хорошие результаты клинических исследований, кроме того, он должен быть устойчив к мутациям, а значит, может работать и против "омикрона" и штаммов, которые могут появиться после него. А вот абсолютное большинство моноклональных антител, которые также даются на ранних стадиях, к сожалению, не работают против "омикрона", но, очевидно, появятся новые моноклональные антитела, эффективные против него. В целом, сейчас шансы умереть от ковида, если ты попадаешь в больницу, существенно ниже, чем когда ты попадал в больницу в первую волну пандемии.
– В целом, есть ощущение, что человечество постепенно перестраивается и приспосабливается к пандемии – не психологически, но экономически, логистически, с точки зрения медицины.
– И да, и нет. Часто, рассуждая о лечении, о больницах, люди рассуждают о койках, но, вообще говоря, лимитирующий фактор – это не койка, а врач. Потом что не койка тебя лечит, а доктор, нянечка, медбрат, которые тебя осматривают, моют, переворачивают, вставляют какие-нибудь трубки. И вот с врачами в мире огромная проблема. Медработники выгорают, ведь они в жутких условиях работают уже два года. Кто-то заболевает, кто-то умирает, кто-то просто увольняется. В волну "дельты" даже в благополучной Германии, которая хорошо прошла все остальные волны, в некоторых регионах ситуация была близка к триажу, когда врачи выбирают, кого лечить, а кого нет. Пациентов вертолетами возили в соседние земли, Франция предлагала помощь, хотя вроде в итоге справились своими силами. По поводу "омикрона" пока есть все-таки осторожный оптимизм. Так как в мире сейчас много людей имеют антитела и Т-клетки после вакцинации либо после болезни, "омикрон" демонстрирует меньшую смертность, чем другие штаммы, потому что у таких людей, видимо, есть защита от тяжелого течения. Статистика недостаточная, но осторожно можно сказать, что процент людей, которые попадут в больницы и умрут от "омикрона", будет ниже, чем от других штаммов. Но это не означает, что, как некоторые говорят, можно расслабиться, пандемия закончилась. Все равно многие рискуют умереть, пожилые, люди с хроническими заболеваниями. Тем более что "омикрон" заразнее предыдущих штаммов, а значит, итоговое число жертв все равно может оказаться очень значительным. Ну, и кто сказал, что "омикрон" последний? Почему не может возникнуть штамм "пи", который будет заражать всех поголовно, да еще и обладать высокой патогенностью?
– В любом случае придется сделать бустерную прививку?
– Да, тем, кто еще не сделал.
– Она поможет?
Вакцинируясь, мы становимся барьерами на пути распространения вируса
– Да. На этот счет уже было проведено несколько убедительных исследований. И главное, надо понимать, что бустер – это не только индивидуальная защита для вас, но и вы, прививаясь, помогаете не допустить быстрого распространения нового штамма, вы страхуете себя от того, что у вас опять начнут закрываться школы на дистант, магазины, что будут вводить новые локдауны. Вакцинируясь, мы становимся барьерами на пути распространения вируса.
– А к весне почти все производители обещают сделать варианты вакцин, эффективных против "омикрона".
– Да, производители говорят про март-апрель, но еще некоторое время имеет смысл накинуть на задержки, проблемы, тестирование и так далее.
– Но фактически следующий год будет повторением прошлого года, просто с другим "главным" штаммом, получается?
– Невозможно сейчас сказать. Была "дельта" – и мы рассуждали, как все будет дальше, а потом в один день у нас появились новости про "омикрон", а на следующий день ВОЗ уже собрала экстренное совещание. Нет никакой гарантии, что завтра откуда-нибудь не придет сообщение о каком-нибудь еще новом штамме. Поэтому бессмысленно что-либо в этом смысле предсказывать.
– Я понял, что вы не хотите делать прогнозов, но что вам говорит интуиция, когда закончится эта пандемия?
Это может быть история очень надолго
– Знаете, у многих биологов по сравнению с небиологами имеет место другой образ мышления. Им комфортно жить без прогноза на будущее. Вирусы и люди – это живые (или квазиживые) системы, во взаимодействие которых мы к тому же активно вмешиваемся, да еще есть всякие неконтролируемые факторы, которые могут приводить к новым мутациям. Возможен миллион разных сценариев, и мне нормально жить в состоянии, когда я не знаю, что будет дальше. Я точно знаю, что нужно делать, и это не поменяется в зависимости от того, какие новые штаммы появятся или не появятся, есть абсолютно четкая стратегия, проверенная с 50-х годов прошлого века, для того чтобы уменьшать опасность и количество жертв от вирусов. Это вакцинация и ограничение контактов, если у нас недостаточная вакцинация, а она пока у нас недостаточная. Это в любом случае правильная стратегия, которая позволяет уменьшить количество жертв. А что там будет дальше… какой смысл гадать? Некоторые эксперты предсказывали конец этой пандемии в феврале 2020 года, другие эксперты говорили, что все закончится летом, потому что летом вирус якобы не распространяется. Мне кажется, всем было бы полезно перестроить образ мышления и не пытаться жить надеждой, что вот-вот все закончится, и перестать слушать жадно любой прогноз, который обещает какой-то определенный срок окончания пандемии. Это может быть история очень надолго – коронавирус совершенно точно станет эндемическим, но сколько времени пройдет, пока установится новое равновесие, и каким оно будет, сегодня сказать невозможно. Важно не строить прогнозы, а усвоить, что нужно делать, чтобы минимизировать свои риски в эту пандемию и сосуществовать с этим вирусом, обеспечить себе максимально быстрый и безопасный переход к новой нормальности. Да, она будет отличаться от нормальности 2019 года, потому что с нами вирус, но она будет вполне себе нормальностью, – сказала Ирина Якутенко.
