Кто советует Путину?

Человечество, по-видимому, выходит из первой фазы пандемии, пишет Радио Свобода. Потери огромны – сотни тысяч жизней, экономический кризис, который угрожает закрытием целым индустриям, а еще – кризис экспертного мнения, доказательной медицины и потускневший образ науки.

Наука, обычно представленная в медиа как череда грандиозных прорывов и революций, не только не дала быстрого избавления от болезни, но и далеко не всегда была способна стать опорой для принятия оперативных решений – от необходимости ношения масок до эффективности тех или иных лекарственных средств и лечебных протоколов. Место науки занимают ритуальные действия и "магическое мышление".

В действительности проблема не в экспертах и не в науке, а в их общественном восприятии. Исследовательский цикл, необходимый для поиска доказательств эффективности тех или иных карантинных мер, терапевтических методов, лекарств или вакцин, зачастую слишком долог. Бывает, что общественное давление подталкивает ученых торопиться с выводами, которые потом приходится пересматривать. Яркий пример – использование противомалярийных препаратов, гидроксихлорохина (и его аналогов, в сочетании с некоторыми антибиотиками). Эти лекарства, попавшие в число перспективных средств против COVID-19 с легкой руки французского инфекциониста Дидье Рауля и затем разрекламированные американским президентом Дональдом Трампом, вошли в официальные лечебные протоколы многих стран, в том числе России. ВОЗ включила гидроксихлорохин в программу исследования самых многообещающих лекарств от коронавирусной инфекции.

Но теперь, два месяца спустя, появляется все больше исследований, утверждающих, что эти препараты не просто неэффективны, но и очень опасны. Одну из таких работ, опубликованную в авторитетном журнале The Lancet, теперь критикуют и саму – за плохой дизайн исследования и поспешность выводов. Истина остается скрытой, хотя специалисты в основном сходятся в том, что антималярийные средства не работают против COVID-19. ВОЗ приостановила исследование гидроксихлорохина. А вот российский Минздрав заявил, что отказываться от использования лекарства не собирается – фактически потому, что ничего наверняка работающего все равно нет.

Вице-президент Общества специалистов доказательной медицины, демограф и эпидемиолог Василий Власов считает, что в конечном итоге пандемия подорвет доверие не столько к науке, а к государству, особенно в тех странах, где, как в России, научная экспертиза – при всей ее ограниченности в условиях быстрого распространения инфекции – фактически выдавлена из процесса принятия решений. В большом интервью Радио Свобода Власов рассказал о том, почему, действуя, нужно думать не об опасности, а о риске, как относиться к экспертам, которые противоречат друг другу, стоит ли рассчитывать на скорое появление вакцины и за что можно критиковать ВОЗ. ​

Карго-культ и атомные станции

– Кардиолог Ярослав Ашихмин в недавнем интервью сказал, что одна из проблем российского здравоохранения – "магическое мышление" врачей, они в конечном итоге собственную интуицию, опыт ставят выше доказательной медицины. Во время пандемии применять магическое мышление нередко приходится всему миру – от президентов до медиков, просто потому, что мы слишком многого не знаем о вирусе и болезни вообще или знаем нетвердо. Приходится опираться на гипотезы, предположения, экстраполировать старый опыт – в сущности, бродить в темноте.

– Да, это так. Но магическое мышление, оно ведь не с неба камнем упало. Как говорил любимый генерал русского народа: "Дурак – это не отсутствие ума. Это такой особый ум". Магическое мышление – это не какая-то причуда, это естественное свойство человеческого познания, человеческого ума, понимания окружающей обстановки, обоснование действий. Если люди не могут обосновать действия в соответствии с новомодным изобретением под названием "наука", то они ищут другие способы – и тут вот вступает в действие то, что называют магическим мышлением. Увы.

– Очень показательный пример – использование гидроксихлорохина и его аналогов как средства от COVID-19. С самого начала в его эффективность многие не верили, а его безопасность вызывала большие вопросы, до сих пор толком непонятно, больше ли от него пользы, чем вреда, но препарат вошел в лечебные протоколы во многих странах, в том числе в России. Другой пример – то, насколько жесткими должны быть карантинные меры: окончательного, научно обоснованного ответа на этот вопрос так и нет.

– Когда есть научные данные, мы используем научные данные и отвергаем мнение. В отсутствие твердых научных данных, на которые можно опереться, нормально обращаться к другого рода менее надежным основаниям. Менее надежные основания – это всякие патофизиологические соображения. Другой вариант – это обращение к мнению мудрых. Это традиционный механизм, он срабатывает, общество на него ориентировано. Но мудрые – они разные, они имеют разные мнения, дают разные рекомендации с разной точки зрения. И общество выбирает, к какому мнению прислушаться. В середине марта вышла нашумевшая статья эпидемиолога Джона Иоаннидиса, она абсолютно противостояла всему мейнстриму. Он указывал на то, что нет никаких данных, на которые можно было опереться в оценках риска и уж тем более продуцировать оценки будущего риска, на которые ссылаются все мировые начальники. Он высказал точку зрения, что принимаемые без надежных оснований решения могут иметь очень большие альтернативные издержки. Грубо говоря, останавливаем экономику – и это убивает больше, чем сам вирус.

На него тогда все посмотрели как на ученого-придурка, но его позиция с научной точки зрения была абсолютно правильной. А вот чего он не учитывал, так это того, что человечество в ситуации субъективно воспринимаемой высокой опасности требует, чтобы что-нибудь было немедленно сделано. И мир вошел в злокачественный круг, в самоусиливающееся ощущение опасности. Чем больше принималось мер, тем больше возникало ощущение опасности. И так по нарастающей. Сами принимаемые меры усиливали ощущение опасности. На мой взгляд, нет ни одной страны в мире, где действия были рациональные и адекватны объективным знаниям о риске. В значительной степени все опиралось на представление об опасности, а не о риске.

– Швеция в этом смысле действовала иначе?

– Нельзя сказать, что их решения полностью научно опирались на представления о необходимых действиях. Все-таки шведы недоработали, на мой взгляд, с социальным разъединением. Все-таки у них слишком быстро растет количество заболевших и умерших. Мне кажется, если бы они приняли более агрессивные меры, немножко, чуть-чуть, было бы хорошо. Но вот наша страна – типичный пример копирования действий в других странах, неразумной, неполной их реализации, принятия ненужных, запоздалых мер, бесчеловечного обращения с гражданами. Я думаю, у нас поэтому и экономические последствия будут очень большими.

– Бездумное копирование – это то, что можно назвать карго-культом? Выполняем ритуальные действия, не опираясь ни на какую экспертизу по большому счету?

– До сегодняшнего дня мы не понимаем, кто советует Путину и Голиковой, что делать. У Татьяны Голиковой есть подружка Ольга Кривонос, которую она везде за собой водит, по последней медицинской должности – заведующая неврологическим отделением, потом она лечебным департаментом заведовала у Голиковой в Министерстве здравоохранения. Наверное, вот она и советует. Вообще, вот яркий пример: помните, в самом начале эпидемии американцы вывезли своих граждан из Китая на самолете; самолет посадили на военно-воздушной базе и там всех изолировали. У нас сделали то же самое, только совершенно бесчеловечно, на военно-транспортном самолете, в холодной кабине без туалетов. Американцы привезли своих на военно-воздушную базу, где располагается один из десяти, кажется, специальных центров для изоляции людей в связи с биологической опасностью. Там есть палаты, оборудование, персонал специальный, все условия для изоляции. А у нас куда вывезли? В дом отдыха в Сибири. Вот это как раз подходит под определение карго-культа.

– Вы сказали, что почти везде решения основывались на опасности, а не на риске. Вы хотите сказать, что согласны с теми, кто считает, что пандемия – "хайп, раздутый СМИ"?

– Конечно, нет, такая точка зрения является вариантом религиозной глупости, вариантом того, что у нас в последнее время в кальке с английского называется теорией заговора. Нет, я говорю о другом. Действия людей всегда, когда мы детей отправляем в школу, когда мы покупаем продукты, когда мы моем руки, когда мы выбираем, идти или не идти на спортивный матч, наши действия всегда определяются не объективными характеристиками риска события, а нашими субъективными представлениями об опасности. Хотя от взрывов атомных станций пострадало в общей сложности очень мало людей, они считаются очень опасными объектами. А поезда, в которых гибнет людей значительно больше, чем в самолетах и уж тем более из-за атомных станций, считаются относительно безопасным средством передвижения. Действия человечества в борьбе с пандемией во многом определялись не разумными расчетами риска – в значении вероятности неблагоприятного события. Вместо этого опирались на представление об опасности.

При этом мы худо-бедно про атомные станции что-то знаем, а что мы знали про этот новый вирус? Мы и сейчас-то мало что знаем. Вот хороший пример: только на четвертый месяц эпидемии было обнаружено, что заболевшие часто теряют обоняние, у них изменяются вкусовые ощущения. К этому времени пролечили десятки тысяч людей – и только потом обнаружили симптом. Это показывает, насколько медленно мы изучаем болезнь. Соответственно, действия определялись в значительной степени не объективной оценкой риска, а нашими представлениями об опасности.

– Но вы сами говорите о том, как медленно мы узнаем что-то о новой болезни. Объективно оценивать риски было невозможно, а действовать было необходимо.

– Да, судить за это людей нельзя, но теперь, когда мы уже многое знаем, нужно в соответствии с этими знаниями об опасности болезни, о путях распространения и средствах профилактики принимать разумные меры, а неразумные отвергать. Вот хороший пример – ношение перчаток. Передача вируса с поверхности перчатками блокируется только в том случае, если после прикосновения с поверхности их сразу выбрасывают или дезинфицируют. Но люди в обычной жизни этого не могут делать. Требование Собянина, чтобы москвичи ходили в перчатках, это абсолютно бесполезная мера, от нее выиграют только продавцы перчаток. Таких примеров очень много. Вот такие неправильные меры надо бы поскорее отменять. Вообще, учитывая неадекватность общественного восприятия как процессов эпидемии, так и мер профилактики, нужно очень осторожно выстраивать коммуникацию с населением. У нас это не делается. Собянин на днях заявил, что пока не будет вакцины, мы не можем снять все ограничения. А кто сказал, что вакцина вообще будет? Я в этом совсем не уверен. При этом Собянин и Голикова при всей их одиозности – это одни из наиболее адекватных акторов действительности, если сравнивать их, например, с Мурашко или Поповой.

Советы из бани и противоречивые мудрецы

– В самом начале пандемии все бросились строить всевозможные модели распространения эпидемии. Самая, наверное, известная – модель, которую построили в британском Imperial College, она легла в основу британской карантинной политики – более жесткой, чем собирались использовать изначально. Но чем дальше, тем реже встречаются ссылки на модели, есть ощущение, что все они катастрофически неточны.

– Я еще в феврале говорил, что все это моделирование очень приблизительно, это теоретические рассуждения, не надо в это дело закладываться и ни в какие числа верить. По большому счету у этого был один положительный исход – люди немножко познакомились со словарем эпидемиологии, стали немножко разбираться в графиках и вероятностях. Это хорошо. К сожалению, многие не смогли понять фундаментальную вещь, что на практике в начальной стадии эпидемии нельзя построить сколько-нибудь точные модели, исходные данные настолько плохи, что на их основании можно построить любое предсказание. Только где-то в конце марта проект глобального бремени болезней (Global burden of disease study) начал строить свои модели. Они не торопились, и их модели принципиально отличаются – это не модели распространения инфекции, которые базируются на времени, размере популяции, передаточном числе, а это модели, которые исходят из количественных характеристик текущего момента. То есть чем дальше продвигается эпидемия, тем более определённым становится следующий момент.

А первые модели были построены на китайских данных. Теперь-то мы знаем, что китайцы много врали с самого начала. У них там эпидемия в какой-то момент полностью остановилась, ноль новых случаев. Так не бывает. Повторюсь: польза от этого моделирования была в том, что люди узнали, как это выглядит, какими инструментами пользуются эпидемиологи, но они не понимали, насколько велики неопределённости. Такая же история с оценкой летальности. Я очень рад, что благодаря нашему эпидемиологическому, демографическому сообществу все-таки удалось распространить понимание, что нужно вообще забыть про летальность, а ориентироваться на общую смертность, и ничего точнее общей смертности у нас долго еще не будет. Постепенно эта точка зрения начала доминировать в Европе, в Соединенных Штатах. Когда они и для России подсчитали, сколько может быть недоучтенных смертей, у нас на это почему-то страшно обиделись.

– Хотя в итоге практически признали, что в Москве более 60 процентов умерших оказываются умершими "с COVID", а не "от COVID", и поэтому в статистику не попадают.

– Это вообще особенность российской власти, она не умеет признавать ошибки, исправлять их и говорить "спасибо". Можно было бы сказать, что такая-то группа таких-то ученых обратила внимание на неточность расчетов, мы исправили эти расчёты. Но они на это не способны совершенно. Я за последние 20 лет не помню ни одной истории, когда российские власти признали бы, что совершили ошибку, сказали бы, что мы будем теперь делать по-другому. Кстати, это диктуется с самого верха. Когда Путин проводит совещание, он начинает с того, что дает указания, говорит, кому и что надо сделать. Ему в голову не приходит, что было бы правильнее, если бы он по такому-то вопросу предложил выступить вот этому начальнику, потом такому-то, а потом подвел бы итог. Это же логично. А он озвучивает сначала всеобъемнейший пакет решений, а потом все остальные только детальки в него вписывают и докладывают о том, что сделано. Хотя совершенно очевидно, что Путин оглашает не свою собственную мудрость, не он ночами сидел все это придумывал. Он озвучивает текст, который ему в администрации сочинили на основании предложений того же самого правительства. Иногда он говорит, что, мол, с коллегами посовещались, но ему в голову не приходит, что можно было бы сослаться, что институт эпидемиологии сделал интересную разработку, и на ее основании попросить Министерство здравоохранения представить свое дальнейшее видение. Опереться на одно и предложить разработать другое. Ни разу такого не было вообще.

– В России нет, грубо говоря, своего Энтони Фаучи, который говорит, как США должны действовать, а Трамп ему поддакивает.

– Да-да. Надо сказать, что это большая болезнь коммунистической власти еще. В Советском Союзе, в России наука так и не заняла своего места. Причем при советской власти Академия наук еще была экспертным органом каким-то. А сейчас Академия наук как экспертный орган фактически устранена. Вы слышали где-нибудь про ее роль в экспертизе по эпидемии? Я думаю, что это объясняется очень просто. У русских начальников нет понимания того, что основанные на науке решения являются наиболее правильными, наиболее полезными, наиболее устойчивыми к ошибке. Им кажется, что достаточно их бытовой начальнической мудрости, плюс советы друга. Я думаю, у Путина есть какой-то медицинский друг, который дает ему советы, и именно на них Путин ориентируется. И так же остальные. Кто-то с кем-то в бане парится, и один другому там рассказывает, как надо все это в медицине устроить.

– А как должно быть?

– На другом конце спектра – предел институциональных действий, это, допустим, Швеция, где не правительство и даже не министерство здравоохранения принимают решения в отношении мер изоляции, они находятся в компетенции Института общественного здоровья и конкретно его главного специалиста по эпидемиологии. Все максимально переложено на профессионалов. Мне кажется, это небольшой перегиб, бывают и другие формы. В Соединенных Штатах есть своего рода цари, вот Фаучи – это царь по инфекционным болезням, у него довольно серьезный авторитет, и его слушают, а решения принимают штаты. В Германии Институт Коха предоставляет информацию, а действует правительство. А у нас такое так и не сформировалось. Это наша беда.

– Вы говорили, что когда нет научных данных, общество идет к мудрецам – и это нормальная практика. Но в течение этой пандемии мы много раз видели, как авторитетные мудрецы, то есть ученые с прекрасным научным бэкграундом и авторитетом, говорили вещи не просто различные, но часто противоположные. Так было с тем же гидроксихлорохином, с эффективностью прививок БЦЖ, с карантинными мерами, с ходом лечения, много еще с чем. Какой смысл идти к мудрецам, если они друг другу противоречат?

– Конечно, это проблема. Мудрецы в отсутствие научных данных базируются в основном на неформальных, может быть, интуитивных каких-то основаниях в своих советах, и могут выдавать очень причудливые рекомендации, не согласующиеся друг с другом. Кроме того, на этих мудрецов, как и на всех людей, оказывает большое влияние их бэкграунд. Это только кажется, что умный человек владеет всей мудростью человечества. В действительности у мудреца есть свой собственный опыт, который его деформировал, его профессионализм, который, если помните, по Козьме Пруткову, подобен флюсу. У него есть собственный интеллектуальный конфликт интересов. Яркий пример – академик Александр Чучалин. Он, безусловно, один из самых образованных медицинских специалистов России, но у него есть его собственная научная работа, с гелием и с окисью азота, которая идет уже очень длительное время. Он рассказывал об этом еще 10 лет назад как о направлении работы, которое должно чуть ли не обеспечить человечество счастьем. Результатов пока нет, но это не значит, что он не верит, что они будут. И тут как раз эпидемия, поражение легких, прекрасный повод свою идею продвинуть. И он ее продвигает. Для меня здесь очевиден интеллектуальный конфликт интересов. Но это все же довольно честный подход, это не продвижение заведомо неэффективных препаратов лишь в желании прибыли. Обращение к мудрецам – это один из инструментов человечества, но он далеко не решает всех проблем, конечно.

Опасные вакцины и разочарование в человечестве

– Человечество, кажется, постепенно выходит из первого пика пандемии, и вопрос с вакцинами становится особенно острым, потому что только вакцина наверняка обеспечит не только безопасность, но и спокойствие, психологический комфорт. Вакцин разрабатывается много десятков, и создатели соревнуются в обещаниях – кто-то обещает к весне 2021 года, кто-то к осени нынешнего, Россия, кажется, выиграла в аукционе ожиданий и собирается выпустить прививку чуть ли не в июле. При этом непонятно, насколько будут попраны принципы тщательных испытаний, доказательной медицины. Не получим ли мы в итоге не эффективный, но опасный препарат? Вот компания "Модерна", один из самых перспективных разработчиков вакцины, а ее топ-менеджеры втихомолку избавляются от акций.

– Одна из таких общих идей, которые доминировали в самом начале пандемии, в январе, – что этот вирус, как положено всем зоонозам, быстро ослабнет и проблема разрешится сама собой. Но уже в феврале стало понятно, что он не собирается никуда уходить, сегодня уже надежд на то, что он исчезнет совсем, как некоторые коронавирусы-предшественники, немного, он может все-таки ослабеть, но в какой степени – никто не знает. Все разговоры о том, будет или не будет вторая волна, ни на чем не основаны, здесь очень большая неопределённость. Поэтому, конечно, человечество закладывается на разработку вакцины.

Против SARS тоже разрабатывали вакцину, но эпидемия закончилась сама собой достаточно быстро, и разработку забросили. С COVID-19 эта история, похоже, не повторится, и потребность в вакцине будет, но когда она появится и какая – абсолютно непонятно. Кстати, та же "Модерна" до сих пор ни одной вакцины не сделала, они разработали прогрессивную технологию, новейший подход, мРНК-вакцины, но до сих пор сделать ничего полезного с таким подходом не удалось. С вакциной полная неопределённость. Я больше всего боюсь, что сейчас какой-нибудь Институт имени Гамалеи зарегистрирует какое-нибудь фуфло и начнется массовая вакцинация.

– Но вакцина института Гамалеи – более традиционная, чем у "Модерны", с использованием аденовирусного вектора, такой же подход в Китае применяет компания CanSino, и их препарат якобы уже на второй стадии клинических исследований. Почему бы она не могла получиться?

– Ну, теоретически да. Давайте подождем немножко. У меня пессимизм вызывает как раз активное продвижение этой вакцины как уже готовой и эффективной, в то время как испытаний протективного действия вообще не было.

– И все-таки вы разделяете опасения, что из-за спешки та вакцина, которая появится первой, наверняка будет непроверенной и, возможно, неэффективной?

– Скажем так, давайте разделять понятия возможного и вероятного. Я считаю, что создание эффективной вакцины возможно, но вероятность очень низка. Я думаю, что если вакцину создадут в ходе вот этой вот спешки, то она, вероятно, будет неэффективной и опасной.

– В хорошей книге историка Барбары Такман "Далекое зеркало", она о Европе 14-го века, есть такой сюжет: после "черной смерти", второй эпидемии чумы, которая как раз пришлась на это столетие, люди начали терять доверие к церкви. Мы им столько платим денег, а от чумы они нас защитить оказались не способны. Нынешняя пандемия показала, что наука, о которой мы привыкли читать только хорошее, сплошные революции и прорывы, не просто не дала нам быстрого лекарства и вакцины, но даже обоснованный практический совет о том, как действовать, может далеко не всегда. Не разочаруются ли люди в рациональности, в науке, не вернет ли пандемия их к гадалкам, астрологам и народным снадобьям?

– Помните, чем начинается кинофильм "Я – Легенда"? Женщина-ученый рассказывает, какое замечательное противораковое средство изобретено, а потом – мировая катастрофа, лекарство оказалось не лекарством, а убийцей человечества. Это такой очень устойчивый сюжет, страх, что наука опасна. И кино многим может показаться иллюстрацией к тому, что происходит сейчас, вот они, ученые, что наделали. Судя по всему, все-таки будет расследование, и оно покажет, откуда взялся этот вирус. Я подчеркиваю, что не предполагаю, что он искусственно изготовлен, но инфраструктура Китая, его политическая инфраструктура, могли способствовать пандемии. Возвращаясь к вашему вопросу. Вы говорите о доверии к науке. Я почему-то думаю, что, хотя такая угроза и существует, все-таки наука – это же не про доверие, не про веру, а про доказательства. А доказательства эффективности науки у каждого в руках. Мы с вами с телефонами сидим, вот и доказательства эффективности науки, они все время с нами, поэтому я не думаю, что сейчас наука окажется предметом какого-то массового разочарования. Думаю, скорее, будет нанесен огромный урон авторитету государства. Вот как, например, в России авторитету Путина и его правительства.

– И все-таки я наблюдаю, как люди перестают доверять экспертам. Если эксперты все говорят разное, почему бы с тем же успехом не прислушаться к популярной в инстаграме девушке, которая вещает, что во всем виноваты вышки 5G?

– Я не вижу здесь никакой проблемы. Ну да, когда нет научных данных, идем за советом к старцам. Ну, идите к старцам. Типичная ситуация, когда хочется узнать, что с тобой будет после смерти. Наука тут ничем не помогает, если хотите услышать обещание 72 девственниц или перерождения, идете за этим по другому адресу.

– Но здесь вопрос более практический. Пандемия оставляет ощущение зыбкости, неуверенности, отсутствия твердой почвы под ногами. Взять ту же статистику, казалось бы, чего проще – вот есть факт, человек заразился вирусом и умер. Но оказывается, это с точки зрения статистики объединяет в себе десятки возможных сценариев. Что значит заразился – по КТ, по симптомам, по тесту? От чего умер – от дистресс-синдрома, от обострившегося хронического заболевания, еще от чего-то? И это все – разные статистические единицы, которые по-разному учитываются в разных странах.

– Это как раз для меня совершенно естественно, эти проблемы я со студентами обсуждаю в самом начале обучения. Что меня сильнее всего удивило с этой пандемией – это насколько общество оказалось не готово к тому, чтобы рационально действовать в условиях неопределённости. Все-таки я был лучшего впечатления о человечестве.

– Даже ВОЗ, которая, казалось бы, должна была обеспечить вот это общее рациональное действие, вела себя не всегда понятно, были какие-то противоречивые решения об эффективности масок, не были проверены китайские данные, словом, организация дала много поводов для критики.

– Я знаю кое-что об устройстве ВОЗ и до недавнего времени состоял в европейском комитете по медицинским исследованиям ВОЗ. Это очень политическая организация, она почти никогда не высказывается с осуждением действий каких-то правительств, хотя они могут быть совершенно идиотскими. Не принято. Их документы, их критерии являются или слишком расплывчатыми, или закругленными. В эту эпидемию ВОЗ не настояла, чтобы Китай полностью раскрыл данные, допустил специалистов. В этом смысле спасибо Трампу, он встряхнул эту организацию, будем надеяться, что от этого будет польза. Мне Трамп несимпатичен, но некоторые вещи кроме него никто бы не сделал. Но в общем к ВОЗ больших претензий нельзя предъявлять, это ведь всего-навсего специализированное подразделение Организации Объединенных Наций. И она несет в себе черты несовершенства больших международных организаций. Это инструмент, хорошо, что он есть, и я не стану очень сильно критиковать ВОЗ, потому что многие ее слабости отражают слабости ООН, то есть лучшего, что сделано человечеством за последние сто лет, чтобы ограничить конфликты и смягчить тяготы жизни многим несчастным, – сказал Василий Власов в интервью Радио Свобода.

Радио Свобода