Alig van gyermekpszichiáter az országban, miközben több százezer gyereknek lehetnek pszichiátriai problémái. Az ellátás szakadozott, emiatt a felnőtt munkaképtelenek ötödénél mentális egészségügyi probléma az ok. Divat-e pszichiátriai kezelésre járni, és ha igen, ez már maga a tünet? Több lett-e az ADHD-s, és miért bujkálnak az SNI-sek? Az egyre ritkább foglalkozás egyik hazai művelőjével, Kollárovics Nóra gyermekpszichiáterrel beszélgettünk.
Egy kilenc és fél milliós országban élünk, ahol a lakosság majdnem húsz százaléka 18 év alatti, köztük több mint tizenöt százalék a pszichiátriai problémák előfordulási aránya, ami közel 273 ezer érintett gyereket jelent. Ehhez képest a legutóbbi adatok szerint Magyarországon ötven-hatvan gyerekpszichiáter praktizál. Ez szakmán belülről is olyan ijesztőnek tűnik, mint kívülről?
Érdemes hozzátenni, hogy még ezen a létszámon belül is vannak kollégáink, akik nyugdíj mellett járnak vissza dolgozni a gyerekek, illetve családok mellé. Valóban nagyon kevesen vagyunk. Ráadásul szélsőséges a területi eloszlás is; Budapestre centralizálódik a legtöbb gyermekpszichiáter.
Igaz, hogy van elérhető sürgősségi és fekvőbeteg-ellátás Pécsett, Debrecenben, Szegeden is, a szakrendelői hálózatban viszont országszerte óriási hiány van. Északkelet-Magyarországon – ha jól tudom – egy kollégánk dolgozik, ő látja el az egész régiót szakrendelés keretében Miskolcon.
Ideális esetben a gyermekpszichiáter nem egyedül dolgozik, hanem társszakmákkal, vagyis pszichológusokkal, gyógypedagógusokkal, pedagógusokkal, gyermekvédelmi szakemberekkel együtt.
Dr. Kollárovics Nóra gyermek- és ifjúságpszichiáter szakorvos Kaposváron született és nőtt fel. 2011–2020 között – kisebb kitérővel más orvosi területre – a budapesti Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia munkatársa. A szakvizsga után a kórház kognitív viselkedésterápiás részlegének, majd sürgősségi részlegének részlegvezető főorvosa és a kórház autizmus-munkacsoportjának orvos tagja. 2018 óta a Nemzetközi Cseperedő Alapítvány munkatársa, ahol elsősorban az autizmus diagnosztikájával foglalkozó csapatban dolgozik, illetve az autizmushoz társuló gyermekpszichiátriai zavarokkal élő gyermekeket gondoz. 2020 óta a Semmelweis Egyetem (SE) Mentális Egészségtudományok Doktori Iskolájának doktori hallgatója az ELTE – SE Gyermekkori Pszichés Zavarok Kutatócsoportjának tagjaként.
Szintén hiányszakmák.
Igen, és pont ez vezet a szakadozott ellátáshoz, hogy mindenhol kapacitáshiány van, ami miatt nem tudjuk rendesen megvédeni a gyerekek mentális egészségét megelőzéssel. A legkevésbé éppen a leginkább kiszolgáltatott helyzetben lévő gyerekek és családok jutnak el a szakellátásba.
A sürgősségi gyermekpszichiátriai ellátás viszont több nyugat-európai, de akár skandináv országhoz képest is egész gördülékenyen működik Magyarországon.
Ha egy gyereknél úgynevezett veszélyeztető magatartás lép fel, tehát nagyon nagy bajba kerül – mondjuk megnő az öngyilkosság veszélye, vagy úgy tűnik, hogy elveszítette a kapcsolatot a valósággal, és pszichotikus epizód lehetősége merül fel –, akkor viszonylag hamar, rövid időn belül látja szakember, mivel azonnal köteles fogadni az ügyeletes gyermekpszichiátria. Ez persze a kollégák óriási erőfeszítéseinek köszönhető elsősorban, és hozzájárul a jelentős túlterheltségükhöz is.
A nehézség inkább ott nyilvánul meg, amíg idáig eljutunk. A diagnosztikus kivizsgálás többnyire több ülésben zajlik, sok információra alapozva, emiatt pedig várólisták alakultak ki. Ezek most már elég hosszúak.
Mennyire?
Fél év, egy év. Attól is függ, hogy mi a nehézség, illetve milyen korcsoportról van szó. A kisebb gyerekeknél, ahol jellemzően az eltérő idegrendszeri fejlődési állapotok, például az autizmus vagy a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (ADHD) megerősítése vagy kizárása a kérdés, ott hosszabbak, de a serdülő korosztályban, ahol inkább a hangulati és szorongásos zavarok vannak előtérben, ott is több hónap lehet.
De ez nem specifikusan magyar sajátosság, Európában máshol is így van, sőt számos nyugat - és észak-európai országhoz képest itthon kifejezetten rövidek a várólisták.
Ahogy említette, sokan a diagnózisig sem jutnak el, nemhogy az ellátásig. Kik ők?
Jellemzően a kistelepüléseken vagy kifejezetten nehéz körülmények között élő gyerekek, ahol a családnak nem feltétlenül az az elsődleges szempontja a mindennapi életben, hogy a gyermek mentális egészségéről gondolkodjon, hiszen az alapvető létfenntartást is nehezen biztosítják, hogy legyen tető a fejük fölött, és legyen mit enniük a gyerekeknek. Holott pont a körülmények miatt ez az egyik legsérülékenyebb csoport.
Időről időre felmerülnek a szakmán belül ötletek, hogyan lehetne elérni ezeket a gyerekeket, például egy utazó gyermekpszichiátriai szolgálattal, de sajnos – pont a létszámhiány miatt – ezek sem valósulnak meg.
A speciálisabb helyzetben, tehát mondjuk állami gondoskodásban élő gyerekek helyzete nagyon sajátos. Jellemzően traumatizált, nagyon sérülékeny állapotban lévő gyerekekről van szó, akik emiatt okkal kitettebbé válnak különböző gyermekpszichiátriai zavarok kialakulására, ezért fontos lenne, hogy legyen számukra elérhető gyermekpszichiáter, aki nyomon tudja követni őket, és ha szükséges, tud nekik pszichiátriai ellátást biztosítani.
A legtöbb helyen nem elérhető a szakember, ugyanúgy ki kell várniuk a gyerekeknek a várólistát. Ebben a látenciaidőben gyakran hatványozottabban romlik az állapotuk, mert kevésbé van megtartó közeg körülöttük.
Tudja magáról egy gyerek, hogy traumatizálódott?
A gyermekvédelmi ellátásban élő gyerekeknél nagy probléma, hogy sokszor a mindennapi normalitás részei olyan élmények, amik egy biztonságot nyújtó családban nem fordulhatnak elő. Például az, hogy megvernek egy gyereket. Ezért nem feltétlenül tudatosul bennük, hogy áldozatok, lehet, hogy a felszínen a normalitás részeként élik meg, ami velük történt. Bizonyos esetekben éppen ők maguk bagatellizálják a trauma tényét, ami egy ösztönös elhárító, énvédő mechanizmus. Ilyenkor ezzel is fontos dolgozni a terápiás folyamatban.
Hogyan látszik a szakmai munkaerőhiány azoknál, akik másféle problémával kerülnek be a szakellátásba?
Az elmúlt években és jelenleg is a Nemzetközi Cseperedő Alapítványnál dolgozom, ahol elsősorban autizmusdiagnosztikával foglalkozunk. Itt az a jellemző, hogy a gyerekek és a családok körülbelül egy-másfél-két évig keringenek a rendszerben, mielőtt eljutnak hozzánk. Eljárnak bizonyos felmérésekre, kivizsgálásokra, megfordulnak esetleg a pedagógiai szakszolgálatnál vagy a területi szakértői bizottságnál, mire eljutnak odáig, hogy megfogalmazódik a kérdés, hogy mégis mi lehet a háttérben. Ezután jelentkeznek különféle helyekre, ahol ezzel a típusú diagnosztikával foglalkoznak. Akkor felkerülnek az újabb várólistára, ahol további hónapokig vagy akár egy-másfél évig várakoznak erre a kivizsgálásra is.
Tehát ideális esetben másfél, a legrosszabb forgatókönyv alapján három és fél évnél tartunk.
Igen. Itt azért fontosnak tartom megjegyezni, hogy amiről most beszélünk, az az autizmus-spektrumzavar, aminek a definíciója sokat változott az elmúlt évtizedekben, így a diagnosztizálás bizonyos esetekben nagyobb kihívást jelenthet. Hozzánk nemritkán már egy hatalmas paksaméta papírral érkeznek. Sokszor tapasztaljuk, hogy nagyon szövevényes útvonalat járnak be a családok, korábban akár több szakember is látta őket, csak nem tudott végigmenni az a folyamat, amit a kivizsgálás jelent. Gyakran a korábban említett ok mellett emögött is a kapacitáshiány áll.
A legfontosabb következmény, hogy kiesnek azok az évek, amikor már célzottan lehetne segíteni a gyerekeket és a családokat az állapotnak megfelelően, ami igazolódik, legyen az akár autizmus, akár ADHD vagy más eltérő idegrendszeri fejlődési állapot.
Szintén visszatérő kérdés, hogyan képes megbirkózni az egyre növekvő sajátos nevelési igényű (SNI) gyerekekkel az oktatási rendszer. Gyermekpszichiátriai nézőpontból ez hogyan látszik?
Én úgy látom, hogy jelentős mértékben magukra vannak hagyva a pedagógusok ebben a témában, és ez egy komoly rendszerhiba.
A mindenkori fenntartónak lenne a feladata, hogy segítse a szakembereit, a pedagógusokat és azt, hogy az egyéb ellátási formák – például a gyógypedagógiai hálózat – gördülékenyebben tudjanak működni. Ez egy komoly nehézség, amiről talán mostanra már a társadalom is többet tud, mert sokkal inkább előtérbe került, hogy ezek a családok milyen kálváriát járnak be egyik iskolától a másikig, hogyan zárulnak be sokszor a kapuk, ha a gyermekük esetében megállapítják az SNI-státuszt. Ez még akkor is felmerül kérdésként és problémaként, amikor egyértelmű, hogy az adott gyermeket egyébként inkább segítheti és védheti az SNI-státusz a közoktatásban.
A szülők nagy része ezek miatt érthető módon félti a gyermekét a diagnosztikai folyamattól, gyakran bizonytalanok és bizalmatlanok, tartanak attól, hogy megbélyegzik majd a gyermeküket, ezért nem feltétlenül kommunikálnak nyíltan a gyermek tágabb környezetével. Ez nem a családok hibája, hanem a rendszerhibából adódik. Sajnos ez a félelem ugyanakkor tágabb értelmezésben sem alaptalan – ezen a területen nekünk, gyermekpszichiátereknek és az egész társadalomnak nagyon sok tennivalója van még.
Viszont a hallgatás visszacsap a gyerekek jóllétére, hiszen akkor tud megvalósulni hatékony, együttműködésre épülő szakmai munka, ha nyílt kommunikáció van a felek között. Ennek hiányában gyakran megrekedünk a gyermekpszichiátriai munkában is, és nem tud érdemi változás történni pozitív irányban a mindennapokban.
Ha ennyire foghíjas az ellátórendszer, hol fogja később megfizetni ezért a cechet a társadalom?
Nagyon magas a pszichiátriai betegségek miatt a munkából kieső, egyébként potenciális munkavállalók száma (a mentális egészségügyi problémák a munkaképtelenség 21,1 százalékát teszik ki – szerk.). Nehéz számszerűsíteni, de nagyon magas számban érintett a felnőtt lakosság a pszichiátriai betegségek körében. Ők részben azok a felnőttek, akik ha gyerekkorukban megkapták volna a megfelelő ellátást, talán nem kerültek volna bele a statisztikába.
Ha már felnövés: miben látja a legfőbb különbségeket a 2010-es évek elején és a most felnövő generáció tagjai között?
A kamasz korosztály jelentős része ma már sokkal több információval rendelkezik, mint mondjuk tizenöt, pláne húsz vagy harminc évvel ezelőtt. Sokszor úgy érkeznek, hogy már keresik a válaszokat – legtöbbször az interneten – arra, hogy mi történik velük, tapasztaljuk, hogy egyfajta öndiagnózissal érkeznek a rendelésre.
Ez egyfelől szerintem jó irány, hiszen gondolkodnak saját magukról, másfelől viszont sokszor egy nagyon kaotikus információhalmaz van a fejükben a különféle mentális betegségekkel kapcsolatban, nekünk pedig ezzel kell dolgoznunk.
Mostanában szintén fel szokott merülni a közbeszédben – és egyébként szakmai környezetben is –, hogy nem lehet-e, hogy ez divat; divat manapság mentálisan rosszul lenni, pszichológushoz, pszichiáterhez járni. Ha ez fel is vetődik, akkor sem, sőt akkor pláne nem szabad itt megállni, mert akkor az a kérdés, hogy ez miért fontos nekik. Ugyanoda fogunk visszajutni, hogy valamilyen módon, akár ebben a formában, mégiscsak segítséget keresnek. Ebben az esetben pedig ennek a jelenségnek az okait, hátterét kell feltérképeznünk, és természetesen segítséget kell nyújtanunk.
Hol állnak a magyar gyerekek a deviáns viselkedésformákkal kapcsolatos statisztikák terén?
Nem nagyon van különbség vagy számottevő különbség a nemzetközi adatokhoz képest. Az öngyilkos magatartás például a második vezető halálok egész Európában a fiatalok körében, és ennek a hátterében kilencven százalékban valamilyen pszichiátriai betegség, legtöbbször depresszió áll, vagyis ez egy megelőzhető, kezelhető állapot.
Dolgozom egy kutatócsoportban, aminek a profiljához tartozik az öngyilkos magatartásformák vizsgálata. Ott gyakran felmerül, hogy mennyire fontos a társadalomban erősíteni, hogy nem csak a szakember tud ott és akkor segíteni. Hogy ne féljünk erről beszélni. Ezzel kapcsolatban is terjednek tévhitek, hogy „még ötletet adok neki, ha ezt szóba hozom”, vagy pont ellenkezőleg, „aki beszél róla, úgysem csinálja meg”. Általában aki rosszul van, valahogyan jelzi a környezete felé, és lehet, hogy az odafordulás vagy az, hogy beszélgetünk vele, és felvetjük neki, hogy van segítség, és akár támogatni tudjuk abban, hogy keressen segítséget, rengeteget jelent.
Mégis mi lenne a jó a szakellátás problémáinak – ha nem is a megoldására, de – a kezelésére? Pénz, paripa, fegyver?
Nem vagyok szakpolitikus, de a gyermekpszichiátria oktatása már az orvosképzés során, a szakrendelői hálózat fejlesztése és a gyermekpszichiátriát érintő betegutak hatékonyabb újraszervezése fontos lépés lenne.
Segítség lenne például, ha a preventív szemlélet mellett nőne a gyermekekkel foglalkozó szakemberek megbecsültsége, illetve ha a teljes felnőtt-társadalom nyitottan és támogatóan tudna az érintett gyerekekhez és a családjukhoz viszonyulni, csökkentve ezzel a pszichiátriai betegségeket illető stigmatizációt.
